Вирусные менингиты у детей

Определение Вирусный менингит Полиэтиологичное вирусное заболевание, характеризующееся серозным воспалением в оболочках головного мозга с преобладанием гипертензионно-гидроцефального синдрома Этиология и патогенез Вирусные менингиты у детей Могут развиваться при любых вирусных инфекционных заболеваниях, протекающих с вовлечением в патологический процесс нервной системы Являются результатом поражения оболочек мозга В результате нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера Наиболее частые этиологические причины Инфекционные заболевания, вызванные Энтеровирусами Герпесвирусами Аденовирусами Вирусами кори Вирусом эпидемического паротита Гриппом Вакцинация позволяет сократить вероятность развития неврологических осложнений на фоне инфекционного процесса При наличии отягощающих факторов возможна диссеминация вирусов с поражением оболочек головного мозга Объем, уровень поражения, клиническая картина зависят и от особенностей вируса ВМ, вызванный энтеровирусами Чаще всего обусловлен серотипами: Коксаки А Типы 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10 Коксаки В Типы 1-6 ЕСНО Кроме серотипов 12, 24, 26, 29, 33, 34 Энтеровирусами 70 и 71 серотипов Энтеровирусы являются РНК-содержащими агентами, имеющие большую тропность к серому веществу передних рогов спинного мозга Аденовирус ДНК-содержащий вирусный агент Вызывающий ВМ у 0,1% детей Характерна тропность к эпителию дыхательных путей, кишечника и конъюнктивы, поражает лимфоидную ткань Поражение оболочек мозга чаще вторичное и происходит при генерализации инфекционного процесса Возбудитель острого лимфоцитарного хориоменингита Синонимы: острый серозный менингит Армстронта, острый лимфоцитарный доброкачественный менингит Семейство Arenaviridae Имеет сферическую форму Содержит однонитевую РНК, состоящую из двух компонентов Обладает цитопатогенным действием Устойчив к антибиотикам, низким температурам, быстро погибает при кипячении Чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, эфиру, рН среды ниже 6,0 В основе патогенеза лежит тропность аренавируса к мягким мозговым оболочкам, сосудистым сплетениям желудочков мозга Вирус клещевого энцефалита Редко вызывает ВМ РНК-содержащий Относится к семейству Flaviridae, роду Flavivirus Входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов В настоящее время выделяют Три основных подтипа возбудителя — Дальневосточный, Европейский и Сибирский 2 подтипа, которые были открыты недавно– Байкальский и Гималайский Известен выраженный тропизм вируса клещевого энцефалита к двигательным нейронам продолговатого и спинного мозга В большинстве случаев предопределяет характер клинических проявлений болезни ВМ, вызванный вирусом эпидемического паротита Встречается редко, в 10% случаев паротитной инфекции Возбудитель РНК-содержащий вирус Семейства Раramyxoviridae Характеризуется гемагглютинирующими, гемолизирующими, нейраминидазными и симпластообразующими свойствами, тропностью к оболочкам мозга Культивирование вируса паротита возможно на куриных эмбрионах и культурах клеток Первично-трипсинизированные культуры клеток, клетки перевиваемых линий , лежит в основе лабораторной диагностики этиологии заболевания Дикий вирус эпидемического паротита не имеет антигенных вариантов Возбудитель паротита обнаруживается в слюне за 3-4 дня до начала заболевания и продолжает выделяться в окружающую среду со слюной и с мочой 8-10 дней и более Герпесвирусы Одни из самых частых этиологических агентов, вызывающих поражения нервной системы в виде Энцефалитов Менингоэнцефалитов Изолированные ВМ без поражения вещества головного мозга редки Самые частые герпесвирусы, вызывающие ВМ — ДНК-содержащие вирусы простого герпеса 1, 2 и 3 типов Несмотря на нестойкость вирусов в окружающей среде, они отличаются Способностью реплицироваться в организме человека Тропностью к коже и слизистым оболочкам, в меньшей степени — к нервной ткани Вирус варицелла зостер, вызывающий при первичной инфекции ветряную оспу, а при реинфекции – опоясывающий лишай, обладает способностью к длительной персистенции, в основном в дорсальных спинномозговых ганглиях Вирусы простого герпеса 1,2 типа наиболее часто персистируют В ганглиях тройничного нерва и крестцового отдела Вирусы ветряной оспы персистируют В ганглиях, иннервирующих зоны кожи, наиболее пораженные при первичной инфекции Ветряной оспе Развитие клиники ВМ возможно, как в случае моно-, так и при наличии сочетанной герпесвирусной инфекции Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса 6 типа Коревой менингит Крайне редкая ситуация у Непривитых детей Лиц с иммунодефицитами Вирус кори содержит РНК и способен поражать Оболочки, вещество головного и спинного мозга Периферические нервы Возможность длительной перситенции вируса – до 1 года и более Особенность инфекционного агента при поражении нервной системы ВМ могут развиваться и при ОРВИ различной этиологии Протекают преимущественно в виде менингоэнцефалита Отсутствие вакцинации против управляемых инфекций значительно повышает риск развития осложнений В том числе, со стороны нервной системы Патогенез Инфекционное поражение центральной нервной системы как в виде менингита, так и менингоэнцефалита при любой вирусной инфекции происходит либо В результате прямого гематогенного распространения вирусов Путем аксонального транспорта из периферических нервов в вещество мозга Чаще характеризуется развитием клиники энцефалита или менингоэнцефалита Возможно распространение вирусов через Через экстрацеллюлярные щели между клетками и отростками ЦНС Дендритами, аксонами, глией По аксональным и дендритным отросткам При воспалении переносятся подвижными лейкоцитами Все эти способы распространения вирусов могут быть задействованы одновременно, но в разной степени при разных инфекциях После проникновения вируса в ЦНС развивается воспаление вещества мозга Зависит больше от возраста пациента, чем от возбудителя В результате вирусной диссеминации в ЦНС наступает индукция эндотелиальными клетками провоспалительных цитокинов через 24 часа от начала заболевания После развития воспаления в ЦНС и из-за повышенной проницаемости гемато-энцефалитического барьера интратекально попадают сывороточные белки, в том числе иммуноглобулины Имеет место также интратекальный синтез иммуноглобулинов Повышение доли специфических иммуноглобулинов в ликворе по сравнению с кровью Доказана выработка олигоклональных IgG-антител в ЦНС при менингитах, вызванных вирусом Эпидемического паротита Ветряной оспы Опоясывающего лишая Могут сохраняться повышенными в течение года, в частности, при паротитном менингите Указывает на возможность сохранения вируса интратекально и на продолжающуюся антигенную стимуляцию Не исключено, что клеточный иммунный ответ более важен в защите от вирусной инфекции ЦНС, нежели гуморальный Поражение тканей ЦНС может быть Результатом непосредственной вирусной репликации и разрушения клеток Осуществляться косвенно через иммуноопосредованные механизмы До настоящего времени неясны механизмы гибели клетки Возможно, имеет место Прямое подавление вирусом клеточного макромолекулярного синтеза Токсическое воздействие вирусных полипептидов Вирусиндуцируемый апоптоз В нейропатогенезе вирулентных энтеровирусов имеет значение наличие на поверхности их капсулы специальных белков Взаимодействуют с рецепторами ЦНС Притягивают вирус Способствуют его внутриклеточному перевариванию Мутации в белках вирусной капсулы могут изменить термостабильность вириона и влиять на взаимодействие с клеточным рецептором У лиц с иммунодефицитом Х-связанная агаммаглобулинемия возможно Персистирование энтеровирусов Развитие хронического менингоэнцефалита В «здоровом» организме вирусы могут персистировать Сокращая экспрессию своего генома ниже «порога видимости» у Т-эффекторов Инфицируя иммунологически привилегированные ткани, труднодоступные для Т-лимфоцитов Вирусы простого герпеса и ветряной оспы «замораживают» большинство своих генов в нейронах региональных ганглиев чувствительных нервов Цитомегаловирус персистирует в макрофагах и слюнных железах, укрываясь за гематосаливарным барьером, вирус кори прячется в нейронах головного мозга и т.д Толчок активации персистирующих вирусов Воздействие физических и химических факторов Оксидантный стресс Суперинфекция Эпидемиология У детей ВМ встречаются в 5-8 раз чаще, чем у взрослых Чаще у мальчиков Частота серозных менингитов у детей может колебаться от десятков до сотен в зависимости от эпидемиологической ситуации ВМ обладают этиологическим полиморфизмом и могут развиваться как Самостоятельное заболевание Первичные Осложнение любого инфекционного заболевания Вторичные Входными воротами инфекции при первичном ВМ является слизистая оболочка носоглотки, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Вторичные ВМ носят характер иммунокомплексных и аллергических Эпидемический анамнез играет ключевую диагностическую роль при ВМ, вызванном: Энтеровирусами Вирусом клещевого энцефалита Варицелла зостер Аденовирусом Аренавирусом Более характерна сезонность развития инфекционного заболевания В этиологической структуре ВМ преобладают энтеровирусы, которые составляют до 58% Энтеровирусной инфекцией чаще болеют дети от 3 до 10 лет Дети до 3 месяцев болеют крайне редко – из-за наличия у них трансплацентарного иммунитета В этой группе пациентов выше вероятность развития ВМ Заболеваемость характеризуется эпидемическими подъемами в весенне-летне-осенние месяцы Пик заболеваемости в июне-октябре Коксаки- и ЭСНО-инфекции весьма контагиозны При заносе в детский коллектив легко возникают эпидемические вспышки с охватом большого количества детей Заболевают до 80 % детей Вспышки характеризуются крутым первоначальным подъемом и волнообразным течением 2-3 нед Описаны крупные эпидемии с охватом больших территорий и отдельных стран В Российской Федерации особенно большие эпидемические вспышки были в Приморском крае и на Дальнем Востоке Аденовирусный менингит Чаще вторичный Встречается у 2% детей, переносящих аденовирусную инфекцию Инфекция, вызванная аденовирусом несколько чаще встречается в осенне-зимне-весенние месяцы Распространенность лимфоцитарного хориоменингита У взрослых составляет около 5% У детей – 1,9% случаев Резервуар и источник вируса в природе Серые домовые мыши Реже — другие животные Собаки, крысы, морские свинки и др Выделяют с носовой слизью, мочой и калом Заболевание встречается чаще в виде спорадических случае Несколько чаще возникает зимой и ранней весной Строгой сезонности не наблюдается ВМ, вызванный вирусом клещевого энцефалита Может развиваться у детей любого возраста, чаще 7-14 лет, непривитых от вируса клещевого энцефалита Предположить заболевание позволяет характерная сезонность возникновения инфекций, передающихся иксодовыми клещами весенне-летне-осенняя С максимальным подъемом в мае-июне, обусловленная периодами активности клещей ВМ, вызванный вирусом эпидемического паротита Развивается примерно в 32,8% случаев Может быть Первичным Вторичным Источник инфекции — человек Больные манифестными и инаппарантными формами эпидемического паротита Больной становится заразным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и в первые 5 дней болезни Группа высокого риска — дети дошкольного и младшего школьного возраста Мальчики болеют чаще Характерна сезонность числа заболевших В середине лета резко снижается Возрастает в конце осени Сведения о контактах с больными и вакцинации позволяют сузить круг диагностических поисков Среди герпесвирусов Преобладают ВМ, вызванные Вирусами простого герпеса — 2,6% Варицелла зостер — 1,9% Эпштейна-Барр — 0,7% Наибольшую опасность герпесвирусная инфекция представляет для Плода Новорожденных детей Детей старшего возраста Лиц с иммунодефицитными состояниями В 70-80% случаев заражение происходит во время родов ВМ, вызванный инфицированием или реактивацией вируса варицелла зостер Протекает в виде менингоэнцефалита Развивается на фоне тяжелой иммуносупрессии Ветряная оспа чаще проявляется в виде вспышек в организованных коллективах, преимущественно в осенне-зимний период, для ветряночного ВМ также выше вероятность развития в этот период ВМ, вызванные Вирусом гриппа встречается в 0,9% Краснухи – в 1,2% Кори – 0,3% случаев Преимущественно у непривитых и при наличии отягощенного анамнеза МКБ В МКБ X пересмотра ВМ представлены в рубриках А87 «Вирусный менингит» G02 «Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках» и включает коды: А87.0 – Энтеровирусный менингит А87.1 – Аденовирусный менингит А87.2 – Лимфоцитарный хориоменингит, лимфоцитарный менингоэнцефалит А87.8 – Другой вирусный менингит А87.9 – Вирусный менингит неуточненный В00.3 – Герпетический менингит G02.0 В05.1 – Корь, осложненная менингитом G02.0 В26.1 – Паротитный менингит G02.0 В01.0 – Ветряная оспа с менингитом G02.0 В02.1 – Опоясывающий лишай с менингитом G02.0 G02.0 – Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках G03.9 – Менингит неуточненный Классификация В настоящее время существует классификация ВМ по различным признакам По первичному очагу выделяют первичные и вторичные менингиты Первичные: Энтеровирусные Лимфоцитарный хориоменингит Вызванные вирусом клещевого энцефалита Вторичные: вызванные Вирусом гриппа Вирусом герпеса ВИЧ Другими вирусными инфекциями Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или какого-либо заболевания, входные ворота: слизистая оболочка Носоглотки Бронхов Желудочно-кишечного тракта Вторичный — осложнение других инфекционных заболеваний, воспалительных поражений органов и систем Характер иммунокомплексный, аллергический Возможна передача инфекции внутриутробно через плаценту или интранатально По течению: Острое — санация цереброспинальной жидкости наступает в течение 4 недель Затяжное — от 4 до 12 недель Хроническое — при течении воспалительного процесса в центральной нервной системе более 3 месяцев Факторы, способствующие хронизации Предшествующая черепно-мозговая травма Различные иммунодефицитные состояния, включая гипо- или агамма-глобулинемию Неадекватность этиотропной терапии По этиологии: Энтеровирусный Лимфоцитарный хориоменингит Герпесвирусы Паротитный Гриппозный Аденовирусный Вызванный вирусом Кори Краснухи Клещевого энцефалита ВИЧ и др По форме: Начальный Выраженный По степени выраженности менингеальных симптомов и изменениям в цереброспинальной жидкости Начальный менингит Цитоз от 15 до 50х106/л Выраженный При высоком плеоцитозе По осложнениям: Внутричерепная гипертензия Гидроцефальный синдром Диэнцефальный синдром По тяжести течения Среднетяжелое Умеренно выраженные общеинфекционные, общемозговые и менингеальные симптомы Плеоцитоз до 150 х 106/л Белок до 0,7г/л Отсутствие осложнений Тяжелое Большая выраженность клинических проявлений Судорожный синдром Вовлечение в процесс вещества мозга Изменения в цереброспинальной жидкости Осложнения По патогенезу и способу инфицирования: Генерализованные Вирусемия Трансплацентарные Внутриутробное инфицирование По морфологическому признаку: Без вовлечения в процесс вещества головного и спинного мозга С вовлечением в процесс вещества головного и спинного мозга По исходу: С полным выздоровлением Выздоровление с остаточными явлениями: Церебрастенический синдром Гипертензионный синдром Эпилептиформный синдром Диэнцефальные нарушения и другие Классификация является рабочей, но ее использование в практической работе позволяет у постели больного Оценить Тяжесть заболевания Клинические особенности и исходы Упорядочить формулировку диагноза Определить адекватную терапию В острый период с учетом вирусной этиологии В период ранней и поздней реконвалесценции, что ведет к улучшению исходов О рекомендации Оригинальная версия — Вирусные менингиты у детей Кодирование по МКБ: A87.0, A87.1, A87.2, A87.8, A87.9, B00.3, B01.0, B02.1, B05.1, B26.1, G02.0, G03.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области», Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням” Список сокращений АСВП – акустические стволовые вызванные потенциалы АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВИ – взвешенное изображение ВМ – вирусный менингит ВП – вызванные потенциалы ВЧГ — внутричерепная гипертензия ДНК – дезоксинуклеиновая кислота ДТ- МРТ – диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография ЕД – единицы ЗВП – зрительные вызванные потенциал ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИКД – измеряемый коэффициент диффузии ИП – импульсная последовательность ИФА – иммуноферментный анализ КОС – кислотно-основное состояние КЩР – кислотно-щелочной раствор ЛФК – лечебная физкультура МЕ – международная единица МКБ-X – международная классификация болезней (Х пересмотра) МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические препараты НСГ – нейросонография ОГМ – отек головного мозга ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция ОРИТ – отделение реанимации/интенсивной терапии ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – полимеразная цепная реакция РН – реакция нейтрализации РНК – рибонуклеиновая кислота РСК – реакция связывания комплемента ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЦСЖ – цереброспинальная жидкость ЭКГ – электрокардиография, регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, мониторирование электрокардиографических данных ЭНМГ – электронейромиография ЭХО-КГ – эхокардиография ЭЭГ – электроэнцефалография DTI – diffuse tract imaging – диффузионная трактография DWI – diffuse weighted imaging – диффузионно тензорное изображение FLAIR – режим МРТ с подавлением сигнала от свободной жидкости IgG – иммуноглобулин G IgM – иммуноглобулин М SWI — susceptibility weighted imaging – изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля в/в – внутривенно в/м – внутримышечно