Вирусные пневмонии

Определение Вирусные пневмонии (ВП ) – острое воспаление респираторных отделов легких, вызываемые вирусными возбудителями, протекающие с синдромом интоксикации и дыхательных расстройств После идентификации вирусного возбудителя учитывать возможность бактериальной коинфекции и определять, нужна ли антибактериальная терапия Этиология и патогенез Уровень вирусной инфекции у пациентов с пневмонией достигает 27% Вирусную пневмонию может вызвать большое количество вирусов, которые содержат РНК или ДНК в качестве нуклеиновой кислоты Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) РНК-вирус РСВ – наиболее распространенная причина вирусной пневмонии у маленьких детей и младенцев Респираторно-синцитиальный вирус у 29-летнего мужчины с острым миелолейкозом после трансплантации стволовых клеток. Прямая рентгенограмма грудной клетки демонстрирует двусторонние ретикулонодулярные затемнения и утолщение стенок бронхов, что указывает на бронхиолит и бронхит. В средней и нижней долях правого легкого, а также в левой перихилярной зоне легкого имеются более очаговые затемнения воздушных пространств (стрелки), вероятно, представляющие собой ассоциированную пневмонию. Источник: Febbo J. et al. Viral Pneumonias. Infect Dis Clin N Am 2024; 38: 163–182 Риновирус РНК Риновирус – наиболее распространенная причина инфекции верхних дыхательных путей во всех возрастных группах Хотя он не так часто встречается в качестве причины вирусной пневмонии Пятидесятидевятилетняя женщина с продуктивным кашлем и положительным результатом ПЦР на риновирус. (A) Прямая рентгенограмма грудной клетки показывает едва заметные двусторонние микроузелки по всем легким. (B) Аксиальная КТ грудной клетки подтверждает двусторонние центрилобулярные узелки типа “дерево в почках” размером 2-3 мм в верхних долях. Источник: Febbo J. et al. Viral Pneumonias. Infect Dis Clin N Am 2024; 38: 163–182 Вирусы гриппа A, B и C РНК Грипп А – основная причина смертности и заболеваемости среди вирусных типов пневмонии Существует несколько подтипов гриппа А Птичий грипп (H5N1) Свиной грипп (H1N1) Грипп B у 60-летнего мужчины. (A) Прямая рентгенограмма грудной клетки: двусторонние ретикулонодулярные затемнения с преобладанием перихилярной зоны и утолщением стенок бронхов. (B) Аксиальная КТ грудной клетки: обширные двусторонние центрилобулярные узелки, включая распределение типа “дерево в почках”, и утолщение стенок бронхов, указывающее на бронхиолит и бронхит, заболевание, центрированное на дыхательных путях. Случайное очаговое скопление жидкости в правой главной щели. Источник: Febbo J. et al. Viral Pneumonias. Infect Dis Clin N Am 2024; 38: 163–182 Человеческий метапневмовирус РНК Человеческий метапневмовирус – это новый вирусный патоген, который все чаще признается причиной вирусной пневмонии и считается причиной вспышки атипичной пневмонии Человеческий метапневмовирус у 63-летнего мужчины. (A) Аксиальные и (B) корональные КТ-изображения грудной клетки демонстрируют двусторонние перибронховаскулярные консолидации и затемнения по типу матового стекла, указывающие на бронхопневмонию. Центрилобулярные узелки (стрелки) также соответствуют заболеванию, центрированному на дыхательных путях. Случайно отмечена вероятная трахеомаляция на (A). Источник: Febbo J. et al. Viral Pneumonias. Infect Dis Clin N Am 2024; 38: 163–182 Вирусы парагриппа типа 1, 2, 3 и 4 РНК Вирус парагриппа имеет несколько серотипов и чаще всего ассоциируется с пневмониеподобным заболеванием у маленьких детей в сезон Преобладают весна и осень Парагрипп у 61-летней женщины с множественной миеломой на химиотерапии. (A) Прямая рентгенограмма грудной клетки показывает утолщение стенок бронхов и центральные ретикулонодулярные затемнения. Также имеются пятнистые затемнения воздушных пространств в средней и нижней долях левого легкого (стрелки). (B) Аксиальные и (C) корональные КТ-изображения демонстрируют двусторонние плотные и по типу матового стекла центрилобулярные узелки, а также локализованную консолидацию в язычковом сегменте и левой нижней доле (стрелка). Источник: Febbo J. et al. Viral Pneumonias. Infect Dis Clin N Am 2024; 38: 163–182 Человеческий бокавирус Коронавирус РНК Коронавирусы – это вирусы, вызывающие пневмонию, как правило, у людей с ослабленным иммунитетом Один из подтипов коронавируса вызывает ближневосточный респираторный синдром, а другой – тяжелый острый респираторный синдром Аденовирус ДНК Чаще всего вызывает пневмонию у людей с трансплантацией солидных органов или гематологической трансплантацией Аденовирус у здорового мужчины в возрасте около 20 лет. (A, B) Аксиальные КТ-изображения грудной клетки демонстрируют очаговую смешанную консолидацию и затемнения по типу матового стекла в левой нижней доле. Источник: Febbo J. et al. Viral Pneumonias. Infect Dis Clin N Am 2024; 38: 163–182 Энтеровирусы РНК Частые причины полиомиелита, желудочно-кишечных и верхних дыхательных синдромов, реже вызывают вирусную пневмонию Вирус ветряной оспы ДНК Связан как с ветрянкой, так и с опоясывающим лишаем Может вызывать тяжелые формы пневмонии, особенно у неиммунизированных беременных женщин, небеременных взрослых с ветрянкой Довольно частая причина пневмонии у людей с ВИЧ после вспышки опоясывающего лишая Хантавирус РНК Хантавирус – зоонозный вирусный патоген, возникший на юго-западе Америки и связанный с воздействием фекалий грызунов Хантавирусная пневмония часто ассоциируется с быстрой дыхательной недостаточностью и сердечно-сосудистой недостаточностью Прогрессирование хантавируса до ОРДС у 54-летнего мужчины. (A) Прямая рентгенограмма грудной клетки демонстрирует двусторонние перихилярные нечеткие затемнения по типу «крыла летучей мыши», а также линии Керли B, при нормальном размере силуэта сердца и отсутствии плевральных выпотов. (B) Прямая рентгенограмма грудной клетки через 3 дня демонстрирует обширные двусторонние консолидации и нечеткие затемнения, которые скрывают силуэт сердца. Имеется небольшой правосторонний пневмоторакс и просветления вдоль правого средостения и правого края сердца, представляющие собой пневмомедиастинум. Установлена канюля ЭКМО. (C) КТ грудной клетки показывает обширные двусторонние консолидации. Пневмомедиастинум и эффект Маклина в левой нижней доле указывают на баротравму (стрелка). Источник: Febbo J. et al. Viral Pneumonias. Infect Dis Clin N Am 2024; 38: 163–182 Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) ДНК Хотя и часто участвует в моноподобных синдромах, редко может быть связан с вирусной пневмонией Большинство из них возникают у людей с гематологическими заболеваниями Вирус герпеса человека 6 и 7 ДНК Вирус простого герпеса ДНК ВПГ I и II связаны с вирусной пневмонией у пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе у пациентов с ВИЧ, а также у пациентов, перенесших трансплантацию твердых органов и гемопоэтическую трансплантацию Цитомегаловирус (ЦМВ) ДНК Значимая причина пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4 менее 100 клеток на квадратный миллиметр Часто становится причиной пневмонии у реципиентов трансплантатов солидных органов и гемопоэтических трансплантатов Характеристики основных вирусов, вовлеченных в развитие вирусных пневмоний Вирус Семейство Подтип Заболеваемость ВП Дети Взрослые Дифференциальная диагностика Лечение Дети Взрослые Инфицирование Коморбидность Риновирус Пикорнавирусы - 18% 6% Все возрасты, но чаще дети Астма. Клеточная Иммуносупрессия Весь год (чаще осенью) Верхние дыхательные пути: ринорея, кашель и заложенность носа Плеконари (Использование незарегистрированного препарата в связи с исключительными обстоятельствами) Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) Парамиксовирусы 1 и 2 11% 3% Новорожденные и недоношенные дети ХОБЛ. Астма. Трансплантация стволовых клеток. Иммуносупрессия Конец осени, начало зимы Выраженная бронхиальная реактивность Ингаляционный рибавирин (детям), рибавирин IV (иммуносупрессия) Вирус гриппа Ортомиксовирусы А А и Б сезонный 10% 8% Дети и пожилые > 65 лет Сопутствующие заболевания Беременность ИМТ Беременность Люди без определенного места жительства Ожирение Нейтропения и поздняя диагностика Конец осени и зима Специфические вспышки волнами Вспышки в течение года Общая астения, гриппоподобный синдром Чаще пневмонии, ОИТ и смертность Тромбоцитопения и почечная недостаточность Ингибиторы нейраминидазы (устойчивость к осельтамивиру) Амантадин (не в Б) Ингибиторы нейраминидазы (Занамивир и перамивир для критических пациентов) Высокий уровень ингибиторов нейраминидаз Амантадины не благоприятны H1N1 09 - - < 65 лет H5N1 - - Контакты с птицами Вирус парагриппа Парамиксовирусы 1, 2, 3 и 4 8% 2% Гериатрическая помощь на дому Трансплантация легких и стволовых клеток. Ослабленные пожилые люди Осень (парагрипп 1 - 2) Весна (парагрипп 3) Ложный круп (дети с парагриппом 1) Рибавирин в/в (иммуносупрессия) Метапневмовирус Парамиксовирусы - 8% % Дети < 5 лет Ко-инфекция РСВ. Иммуносупрессия Конец зимы и весна Хрипы, обострения астмы Рибавирин в/в (иммуносупрессия) Коронавирус Коронавирусы 229E 7% 5% Гериатрическая помощь на дому Летучие мыши и циветты в Азии Медицинский персонал Астма. Иммуносупрессия. Пожилые. СД. Гепатит B. (фактор защиты детского населения) Зима Вспышки в течение года Диарея Продромальный период с лихорадкой и миалгией, за которой следует респираторный дистресс Лечение не доказано Хлорохин Нет специфического лечения Используются кортикостероиды NL63 - - OC43 KU1 SARS Аденовирус Аденовирусы 7, 14, 16 3% 2% Тюрьмы (вспышки) Пневмококк Весь год Конъюнктивит, диарея, энцефалит Цидофовир (доказано при иммуносупрессии) Бокавирус Парвовирусы - 5% < 1% Дети < 2 лет Плохо изучен Конец осени, начало зимы Средний отит и пневмония несколько стадий Нет специфической терапии Корь РНК Детское заболевание, вызывающее экзантематоз, которое, хотя и менее распространено в индустриальном мире вследствие вакцинации Один из основных факторов детской смертности во всем мире вследствие вирусной пневмонии как осложнения Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус) РНК Подвид коронавируса, связанный с тяжелой пневмонией Впервые был обнаружен на Ближнем Востоке Имел начальный уровень смертности 30% Тяжелый острый респираторный синдром (метапневмовирус) РНК Подвид коронавируса, вызывающий опасную для жизни пневмонию Грипп и риновирус наиболее часто обнаруживаемые вирусы Респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, парагрипп, аденовирус и человеческий метапневмовирус играют меньшую, но заметную роль в ВП У 1-4% пациентов Энтеровирус, вирус ветряной оспы и вирус простого герпеса У<1% популяции ВП Инфицирование вирусом SARS-CoV-2 занимает свое место в развитии ВП, но в текущем сезоне тяжелых случаев заболевания, протекающего с поражением легких, крайне мало COVID-19 протекает нетяжело – как сезонная респираторная инфекция Патогномоничных признаков COVID-19, как и других вирусных заболеваний нет и диагноз выставляется на основании только лабораторной диагностики Иммуно-хроматографического экспресс-теста, методом полимеразной цепной реакции Все указанные вирусы являются возбудителями внебольничной пневмонии независимо от возраста пациента Встречаемость респираторных вирусов у пациентов с внебольничной пневмонией носит выраженный сезонный характер и увеличивается в осенне-зимний период Различают Первичную вирусную пневмонию Возникает в результате непосредственного воздействия вируса на ткань лёгкого Вторичную бактериальную пневмонию Может сочетаться с первичным поражением легких или быть поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа) У взрослых вирусы являются предполагаемыми возбудителями в 1/3 случаев внебольничной пневмонии, в частности вирусы гриппа, рино- и коронавирусы Сравнительная частота разных инфекций может существенно варьировать как по времени, так и регионам При оценке этиологической структуры вирусных пневмоний в динамике нужно принимать во внимание вариабильность используемых для диагностики тестов ВП вызывается различными возбудителями, для неё характерна общность Механизмов путей передачи Многих стадий Особенностей патогенеза Клинических проявлений Практически всегда вирус попадает в органы дыхания воздушно-капельным путём При его попадании в составе относительно крупных капель первичная локализация вирусного процесса – слизистые оболочки дыхательных путей Развитие пневмонии может быть связано со «спусканием» инфекции В другом случае, вирус попадает в составе мелкодисперсных частиц (образуются при сильном чихании и кашле) и сразу попадает в респираторные отделы Характерно для эпидемического гриппа с типичным острейшим началом заболевания Для реализации инфекционного процесса вирусы должны начать репликацию в чувствительных клетках, которая может приводить как формированию полных, так и дефектных вирусных частиц Четыре варианта исходов взаимодействия вируса и клетки Цитопатический эффект – активная репликация вируса в различных эпителиальных клетках и макрофагах приводит к их характерным изменениям (появление «гриппозных» клеток), а затем гибели путём цитолиза Наиболее хорошо изучен при эпидемическом гриппе Цитопролиферативный эффект. Находящийся в клетке возбудитель стимулирует либо формирование характерных клеточных разрастаний, либо появление двух- и многоядерных клеток Наиболее характерен для парамиксовирусов, но может быть связан и с другими возбудителями Формирование вирусных включений Персистенция вируса в клетке Вируссодержащие базофильные внутриядерные включения характерны для ДНК вирусных инфекций (аденовирусной и респираторного герпеса) с последующей смертью клетки путём апоптоза Существенную роль в патогенезе играют изменения связанные с нарушениями гемодинамики и другими «неспецифическими» Т.е. непосредственно несвязанными с вирусами изменениями Полнокровием Мелкими геморрагиями Микротромбозом Серозным отёком Иногда формированием гиалиновых мембран Дистелектазами Степень выраженности этих изменений коррелирует с тяжестью клинических проявлений Как признаками интоксикации, так и дыхательной недостаточностью Механизмы их развития связаны с цитокинами, прежде всего продуцируемых макрофагами и связанные с повреждением эндотелия Существенную роль играют повреждения эндотелиальной выстилки При максимальной степени выраженности таких изменений принято говорить о диффузном альвеолярном повреждении Респираторном дистресс синдроме взрослого типа, шоковом легком При длительном течении воспалительного процесса отмечается появление клеток лимфоидного ряда в области альвеолярных перегородок В сочетании с умеренным фиброзом – истинная интерстициальная пневмония Эпидемиология Наиболее распространенные заболевания Возникают в любом возрасте Имеют определенные особенности течения в различных возрастных группах Вирусы попадают в организм человека воздушно-капельным или контактно-бытовым путем Ежегодно во всем мире регистрируется около 200 миллионов случаев вирусной внебольничной пневмонии 100 миллионов у детей; 100 миллионов – у взрослых Болеют в равной мере как мужчины, так и женщины У людей с иммунодефицитом она развивается независимо от возраста Часто вирусная пневмония возникает у детей до 3 лет (даже с хорошим иммунитетом), особенно на фоне инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом У взрослых без иммунной дисфункции ВП чаще всего протекает в лёгкой форме В 2020 г. заболеваемость внебольничными пневмониями возросла по сравнению с предыдущим годом более чем в 3,5 раза – 1856,2 на 100 тыс. населения При среднемноголетней заболеваемости 397,4 (2011-2020 гг) При этом более чем в 100 раз относительно прошлого года увеличилась заболеваемость пневмонией вирусной этиологии – 783,08 на 100 тыс. населения Против 7,2 на 100 тыс. населения в 2019 г В 2021 г. заболеваемость внебольничными пневмониями (показатель – 1 148,43 на 100 тыс. населения) в сравнении со среднемноголетним показателем (СМП – 391,82) увеличилась в 2,9 раза (в 2020 г. – 1 856,18) Заболеваемость пневмонией вирусной этиологии (265,06 на 100 тыс. населения) относительно СМП (5,88) увеличилась в 45,1 раза (в 2020 г. – 783,08) В 2020 г. случаи внебольничных пневмоний, обусловленные новой коронавирусной инфекцией, учитывались в форме федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» совместно с внебольничными пневмониями вирусной этиологии С 2021 г. случаи пневмонии, вызванные новым коронавирусом, регистрируются отдельно что не позволяет достоверно оценить различие показателей заболеваемости последних двух лет В 2022 году общее количество зарегистрированных внебольничных пневмоний снизилось до уровня доковидного времени (показатель 2022 г – 407,29 на 100 тыс. населения) В 2023 году заболеваемость внебольничными пневмониями (показатель составил 498,02 на 100 тыс. населения) увеличилась по сравнению с предыдущим годом и в сравнении с СМП Темп прироста заболеваемости относительно прошлого года – 22% Среднемноголетняя заболеваемость – превышена на 25% СМП – 398,41 на 100 тыс. населения До 2020 года в структуре верифицированных внебольничных пневмоний преобладала бактериальная, но с началом пандемии новой коронавирусной инфекции ситуация изменилась Заболеваемость пневмонией вирусной этиологии (62,40 на 100 тыс. населения) относительно СМП (5,88) в 2022 г Увеличилась в 10,6 раза Уменьшилась относительно прошлого года в 4,2 раза (в 2021 г. – 265,06) Количество пневмоний, вызванных коронавирусом, тоже значительно снизилось в связи с преобладанием штамма Омикрон, который в основном поражает верхние дыхательные пути В структуре лабораторно подтвержденных случаев внебольничных пневмоний в 2022 г. удельный вес вирусных пневмоний составил 15,32% от общего количества, бактериальных – 12,30% В 2023 году отмечено значительное снижение заболеваемости вирусными пневмониями в 2,3 раза Показатель в 2022 году – 62,4 на 100 тыс. населения Показатель в 2023 году – 26,98 на 100 тыс. населения Наибольшее количество летальных исходов от внебольничных пневмоний у взрослых и детей в РФ зарегистрировано в 2020 году Объясняется доминированием в данный период циркуляции коронавируса Дельта, поражающего преимущественно нижние отделы легких В большинстве случаев ВП характеризуются нетяжелым течением Могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений у Лиц пожилого и старческого возраста При наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний При наличии иммунодефицита У 10-30% пациентов с пневмонией имеет место смешанная или ко-инфекция, которая может вызвана Сочетанием различных бактериальных возбудителей S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae Комбинацией с респираторными вирусами Характерно более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз МКБ I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X) J12: Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках J12.0 Аденовирусная пневмония J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа J12.3 Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом J12.8 Другая вирусная пневмония J12.9 Вирусная пневмония неуточненная Классификация I. Классификация вирусной пневмонии по этиологическому принципу с указанием возбудителя) Частые причины вирусных пневмоний Вирусы гриппа типов А, В Респираторно-синцитиальный вирус Аденовирус Вирус парагриппа Иногда причиной становятся Вирус SARS-CoV Вызывает острый респираторный синдром Коронавирус MERS-CoV Вызывает ближневосточный респираторный синдром Коронавирус SARS-CoV-2 Вызывает новую коронавирусную инфекцию COVID-19 Редкие причины Вирусы ветряной оспы, краснухи, простого герпеса У новорождённых Цитомегаловирусная инфекция У людей со сниженным иммунитетом Хантавирус II. По клинико-морфологическим характеристикам Паренхиматозная (альвеолярная) Долевая Очаговая (бактериальные) Интерстициальная (вирусные) Смешанная (вирусно-бактериальные) III. Классификация пневмонии по условиям возникновения Внебольничная пневмония Возникает вне больницы или в первые два дня после госпитализации Внутрибольничная пневмония Возникает спустя два дня после госпитализации IV. Классификация пневмонии по локализации и распространенности Субсегментарные Поражает менее одного сегмента лёгкого Сегментарные Поражает один или несколько сегментов Долевые Поражает долю лёгкого Односторонние Поражает одно лёгкое (левостороннее, правостороннее) Двусторонние Поражает оба лёгких Тотальные V. Классификация пневмонии по степени тяжести Нетяжелая Тяжелая Критерии определения степени тяжести пневмонии Легкая форма Слабые симптомы интоксикации Температура не превышает 37,5°С Лейкоциты в крови не более 9x10 9/л Поражение находится в пределах одного сегмента Среднетяжелая форма Умеренная интоксикация Температура до 38°С Частота дыхания не более 22 движений в минуту Частота сердечных сокращений не более 100 в минуту Поражаются 2-3 сегмента Осложнений нет Тяжелая форма Выраженная интоксикация Частота сердечных сокращений более 100 в минуту Частота дыхания более 25 движений в минуту Артериальное давление менее 90/60 мм.рт.ст Уровень лейкоцитов менее 4x109/л или более 20x10 9/л Наблюдается многодолевое двустороннее поражение с осложнениями Нарушение свёртываемости крови и образование тромбов Септический синдром Недостаточность других органов и систем Нарушение зрения VI. Течение заболевания Острое (до 3-4 недель) Затяжное (более 3-4 недель) VII. Осложнения, связанные с течением вирусной пневмонии Острая дыхательная недостаточность Острый респираторный дистресс-синдром Вторичная (бактериальная) пневмония VIII. Осложнения, связанные с развитием вторичной (бактериальной) пневмонии Острая дыхательная недостаточность Острый респираторный дистресс-синдром Септический шок Сепсис Плеврит и эмпиема плевры (гнойный плеврит) Абсцесс лёгкого Менингит Миокардиодистрофия и миокардит и др Пример формулировки клинического диагноза Основное заболевание: грипп А H1N1, тяжелое течение, вирусное поражение легких Осложнения: ОДН Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтверждённая), тяжёлое течение. Двустороннее вирусное поражение лёгких (КТ-3, 60%). U07.1 Осложнения: ОРДС, ОДН. Нозокомиальная деструктивная пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae О рекомендации Оригинальная версия - Вирусные пневмонии Кодирование по МКБ: J12, J12.0, J12.1, J12.2, J12.3, J12.8, J12.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ), Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов", Межрегиональная ассоциация специалистов респираторной медицины (МАСРМ) Список сокращений АД – артериальное давление ВОЗ – всемирная организация здравоохранения д.м.н. – доктор медицинских наук ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖНВЛП – Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов к.м.н. – кандидат медицинских наук КТ – компьютерная томография КТ ОГК – компьютерная томография органов грудной клетки РГ ОГК – рентгенография органов грудной клетки МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра МНН – международное непатентованное наименование ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРДС – острый респираторный дистресс синдром ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан ОРВИ – Острые респираторные вирусные инфекции ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии РФ – Российская Федерация ФЗ – Федеральный закон ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений SARS-CoV-2 – новая коронавирусная инфекция, вызвавшая пандемию COVID-19