Внебольничная пневмония у взрослых

Определение Пневмонии Группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации Пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения Вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами Имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение Наиболее важный принцип – подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (НП) Внебольничная пневмония, развившаяся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации В отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи В некоторых странах Развитие заболевания у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода При наличии госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней Пациентов, получавших в/в инфузионную терапию (в том числе системными антибиотиками) Пациентов, подвергавшихся сеансам диализа Лечению ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней Российские эксперты на данном этапе считают нецелесообразным введение отдельного термина «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» в клиническую практику Предположение о том, что такие пациенты отличаются высоким риском инфицирования полирезистентными бактериальными возбудителями (ПРВ) и должны лечиться как лица с НП, не нашло четкого подтверждения в современных исследованиях Лечение данной группы пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП, а указанные выше факторы, наряду с другими, учитываются при выборе режима антибактериальной терапии (АБТ) ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящих рекомендаций Включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей Отдельный документ регламентирует оказание медицинской помощи больным COVID-19 В том числе протекающим с поражением легких Этиология и патогенез Этиология Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов. Большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов Бактерии, вирусы, грибы, простейшие S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Р еспираторные вирусы Энтеробактерии S. aureus L . pneumophila Существенное влияние на этиологическую структуру ВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально, могут вносить эпидемические вспышки и пандемии Примеры: пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями: L. pneumophila, вирус MERS и др. S. pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии При нетяжелом течении ВП актуальны M. pneumoniae и C. pneumoniae – их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30% Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения Частота выявления, % Возбудитель Амбулаторно Стационар ОРИТ S. pneumoniae 38 27 28 M. pneumoniae 8 5 2 H. influenzae 13 6 7 C. pneumoniae 21 11 4 S. aureus 1,5 3 9 Enterobacterales 0 4 9 P. aeruginosa 1 3 4 Legionella spp. 0 5 12 C. burnetii 1 4 7 Респираторные вирусы 17 12 3 Не установлен 50 41 45 K. pneumoniae и E. coli (реже других представителей Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП S. aureus чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа P. aeruginosa – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (Преднизолон и др.), предшествующей длительной АБТ L. pneumophila – невысокий в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП Заболевание/фактор риска Вероятные возбудители ХОБЛ/курение H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ) Декомпенсированный СД S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии Эпидемия гриппа Вирусы гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) Подтвержденная или предполагаемая аспирация Энтеробактерии, анаэробы Бронхоэктазы, муковисцидоз P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus Использование внутривенных наркотиков S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее ( 2 недель B. pertussis Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного уходы S. pneumoniae, энтеробактерии, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы Вспышка в организованном коллективе S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы гриппа Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц С доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах При некоторых неврологических заболеваниях Например, инсульт При дисфагии При алкоголизме Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis и др. не превышает 2-3% Поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко ВП могут вызывать респираторные вирусы Наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года Различают Первичную вирусную пневмонию Развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких Вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа) ВП, вызываемая респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением У лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита может ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана Ассоциацией различных бактериальных возбудителей Например, S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae Их сочетанием с респираторными вирусами ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления S. viridans, S. epidermidis и другие коагулаза-негативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp. Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей Несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам С точки зрения выбора режимов эмпирической АБТ при ВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности (АБР) S. pneumoniae Актуальная проблема в мире – распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к бета-лактамным АБП: пенициллинам, цефалоспоринам III поколения, и рост устойчивости к макролидам Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в 2014-17 гг. Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к АБП системного действия в РФ (многоцентровое исследование ПеГАС, 2014-2017 гг., n=519) АБ препарат Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч У Р 50% 90% Бензилпенициллин** 65,1*% 28,9*% 6,0*% 0,03 2 Ампициллин** 74,80% 11,00% 14,30% 0,03 4 Цефтриаксон** 79,00% 15,60% 5,40% 0,03 2 Цефтаролина фосамил** 97,90% 0 2,10% 0,008 0,125 Азитромицин** 67,80% 1,20% 31,00% 0,06 128 Кларитромицин** 68,60% 2,90% 28,50% 0,03 128 Клиндамицин** 85,90% 0 14,10% 0,03 128 Левофлоксацин** 99,40% 0 0,60% 0,5 1 Моксифлоксацин** 99,60% 0 0,40% 0,06 0,125 Тетрациклин 66,10% 0,80% 33,10% 0,125 16 Ко-тримоксазол** 59,00% 7,30% 33,70% 1 8 Линезолид** 100% 0 0 0,5 1 Ванкомицин** 100% 0 0 0,25 0,25 Примечание : Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП, Р – резистентные (критерии EUCAST v. 9.0); *для всех типов инфекций, кроме менингита Отличительная черта РФ – высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу Уровень устойчивости пневмококков к бензилпенициллину и ампициллину также в последние годы несколько вырос 6,0 и 14,3% резистентных изолятов, соответственно Частота выявления S. pneumoniae, резистентных к цефтриаксону – 5,4% Большинство пневмококков, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняют чувствительность к цефтаролина фосамилу, все – к линезолиду, ванкомицину Резистентность S. pneumoniae к различным макролидам и линкозамидам варьируется в пределах 14,1-31,0% Значительная доля макролидорезистентных пневмококков демонстрируют устойчивость к клиндамицину Может свидетельствовать о широкой распространенности в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные H. influenzae Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H. influenzae к ампициллину и амоксициллину Чаще всего обусловлена продукцией β-лактамаз Уровень устойчивости к данной группе препаратов среди клинических штаммов H. influenzae в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается относительно невысоким 15,1% резистентных изолятов Цефалоспорины III-V поколения, фторхинолоны сохраняют активность в отношении большинства изолятов H. influenzae ; не выявлено штаммов, устойчивых к эртапенему Чувствительность клинических изолятов H. influenzae к АБП системного действия в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС, 2014-2017 гг. n=185) АБ препарат Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Ампициллин 84,90% 0 15,10% 0,125 2 Амоксициллин+клавулановая кислота 96,70% 0 3,30% 0,5 2 Цефиксим 96,70% 0 3,30% 0,03 0,06 Цефтаролина фосамил 98,90% 0 1,10% 0,008 0,016 Эртапенем 100% 0 0 0,03 0,06 Левофлоксацин 94,60% 0 5,40% 0,03 0,03 Моксифлоксацин 97,90% 0 2,10% 0,016 0,03 Тетрациклин 98,40% 1,10% 0,50% 0,5 1 Ко-тримоксазол 69,20% 3,20% 27,60% 0,03 8 Примечание : Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП, Р – резистентные (критерии EUCAST v. 10.0); 1 – использовались критерии для внутривенной формы Наиболее высокий уровень резистентности H. influenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу Профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах При выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АБП системного действия Необходимо учитывать индивидуальные факторы риска АБР Факторы риска выявления ПРП Возраст >65 лет Недавняя (<3 мес.) терапия бета-лактамными АБП Пенициллинами и/или другими бета-лактамными АБП Серьезные хронические сопутствующие заболевания Алкоголизм Иммунодефицит или иммуносупрессивная терапия Тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения Вероятность инфицирования макролидорезистентными S. pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при Применении данной группы АБП системного действия в ближайшие 3 месяца Недавнем использовании бета-лактамных АБП: пенициллинов или ко-тримоксазола ВИЧ-инфекции Тесном контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами Ключевой фактор риска выявления резистентных к фторхинолонам S. pneumoniae – их неоднократное использование в анамнезе Проблема, способная оказать существенное влияние на стратегию эмпирической АБТ ТВП – распространение внебольничных метициллинорезистентных S. aureus (CA-MRSA), отличающихся высокой вирулентностью вследствие продукции лейкоцидина Пантона-Валентина Инфицирование CA-MRSA часто встречается у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием Тяжелой некротизирующей пневмонии Серьезных осложнений Пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др. Высокой летальностью CA-MRSA устойчивы к большинству бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП, но обычно сохраняют чувствительность к другим классам АБП системного действия Линкозамиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол В РФ описаны случаи носительства и развития пневмоний у детей, вызванных CA-MRSA В целом для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA Факторы риска инфицирования MRSA Колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе Недавно перенесенные оперативные вмешательства Госпитализации или пребывание в доме престарелых Наличие постоянного внутривенного катетера Диализ Предшествующая АБТ Факторы риска инфицирования CA-MRSA могут отличаться. К ним относятся Работа или проживание в организованном коллективе Казармы для военнослужащих, места временного размещения беженцев и др. ВИЧ-инфекция Занятие контактными видами спорта Отсутствие водопровода в доме Использование в/в наркотиков Тщательного мониторинга также требует распространение среди внебольничных энтеробактерий изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также появление в РФ устойчивости M. pneumoniae к макролидам Патогенез Известно 4 патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП Аспирация секрета ротоглотки Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна Кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных изолятов С учетом особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от Внешней среды Возраста пациента Сопутствующих заболеваний Предшествующей АБТ Ингаляция микробного аэрозоля встречается реже, данный механизм играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными патогенами Например Legionella spp. Причины, обусловливающие при прочих равных условиях развитие ТВП, окончательно не ясны. Это может быть связано с возбудителем и особенностями пациента Со стороны микроорганизма ключевое значение имеет наличие Определенных факторов вирулентности Например, продукция лейкоцидина Пантона-Валентина у CA-MRSA Механизмов защиты от действия иммунной системы Например, полисахаридная капсула S. pneumoniae, затрудняющая фагоцитоз Со стороны макроорганизма риск ТВП возрастает при наличии ряда генетически обусловленных дефектов со стороны иммунной системы, помимо известных факторов Сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкоголем, дефицит питания и др. У пациентов с легионеллезной пневмонией выявлено снижение активности маннозо-связывающего лектина, важного фактора врожденного иммунитета Некоторые полиморфизмы Гена FCGR2A определяют предрасположенность к инвазивным пневмококковым инфекциям Включая развитие ТВП с бактериемией Гена IFITM3, играющего важную роль в ограничении репликации вирусов, ответственны за тяжелое течение гриппа при инфицировании вирусом H1N1pdm2009 Источник: Julio A Ramirez.Overview of community-acquired pneumonia in adults. Nov 12, 2024. Эпидемиология ВП – наиболее распространенное острое инфекционное заболевание Согласно данным официальной статистики, заболеваемость ВП в РФ в 2022 г. среди взрослых составила 397,5 на 100 тыс. населения Сопоставимо с показателями 2019 г., регистрировавшимися до пандемии COVID-19 (410 на 100 тыс. населения) Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (≥18 лет) колеблется в широком диапазоне У лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6‰ В старших возрастных группах – 25-44‰ В США ежегодно регистрируется 5-6 млн. случаев ВП, из них >1,5 млн. человек нуждаются в госпитализации В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ В 2019 г. на долю пневмоний приходилось 41,9% В 2022 г. – 9,6 на 100 тыс. взрослого населения Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов Возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний Летальность является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП У пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случае ТВП показатель возрастает до 15-58% Сопутствующая патология: ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, ХСН и др. Основные причины смерти пациентов с тяжелой ВП Рефрактерная гипоксемия Септический шок (СШ) Полиорганная недостаточность (ПОН) Основные факторы, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом пациентов с ТВП Возраст >70 лет Проведение ИВЛ Двусторонняя локализация пневмонии Сепсис Инфицирование P. aeruginos a Анализ российских данных свидетельствует о том, что дополнительные факторы риска неблагоприятного исхода Злоупотребление алкоголем Позднее обращение пациентов за медицинской помощью Неадекватная стартовая АБТ МКБ Классификация пневмонии в соответствии с МКБ-10 Рубрика Нозологическая форма J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1) J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae J15.8 Другие бактериальные пневмонии J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59) J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp. J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями J18 Пневмония без уточнения возбудителя J18.0 Бронхопневмония неуточненная J18.1 Долевая пневмония неуточненная J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен J18.9 Пневмония неуточненная Классификация По этиологии S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Р еспираторные вирусы Энтеробактерии S. aureus L. pneumophila По состоянию иммунитета Без существенных нарушений иммунитета С выраженной иммуносупрессией По оценке тяжести течения заболевания Нетяжелой ВП Тяжелая ВП ТВП Ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, большей частотой клинических неудач и высокой летальностью Нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ Для выявления лиц с ТВП используются Критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ) «Большие» критерии: Выраженная дыхательная недостаточность (требуется ИВЛ) Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) «Малые» критерии 1 : ЧДД > 30/мин РаО2/FiO2 ≤ 250 Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания Уремия (остаточный азот мочевины 2 ≥ 20 мг/дл) Лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л) Гипотермия (<36°C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии Критерии ТВП АТО/АОИБ, 2007 г. 1 – дополнительные критерии – гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов. 2 – остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8 Ключ (интерпретация): Алгоритм АТО/АОИБ основан на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев, ассоциированных с повышением летальности при ВП. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. При принятии решения, особенно в спорных ситуациях наряду с девятью “малыми” могут учитываться дополнительные критерии (см. выше) Пояснения: Критерии ТВП АТО/АОИБ позволяют выделить пациентов с ТВП и оценить потребность их направления в ОРИТ Шкала SMART-COP и её модификация Источник: Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З., и др. Тяжелая внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. Анестезиология и реаниматология. 2022;(1):6‑35. Разные режимы эмпирической АБТ – стратификация основана на Наличии сопутствующих заболеваний Возрасте Эпидемиологическом анамнезе Предшествующей АБТ Приеме других лекарственных средств Клиническая картина Клинические симптомы и признаки ВП широко варьируются, что обусловлено Различным объемом и локализацией поражения Видом возбудителя Выраженностью «ответа» макроорганизма на инфекцию Для ВП характерны Острый кашель Одышка Отделение мокроты и/или Боли в грудной клетке, связанные с дыханием Лихорадка Немотивированная слабость Утомляемость Ознобы Сильное потоотделение по ночам Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, на первый план в клинической картине заболевания выходит Синдром интоксикации Сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота Декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний СД, ХСН и др. Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБП системного действия При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием Септический шок (СШ) Острой ДН и/или Другой органной дисфункции Каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования в настоящее время не существует Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии Для пневмококковой характерны Острое начало Высокая лихорадка Боли в грудной клетке Для легионеллезной Диарея Неврологическая симптоматика Для микоплазменной Мышечные и головные боли Симптомы поражения верхних дыхательных путей Диагностика Диагностические исследования при ВП направлены на Верификацию диагноза Идентификацию возбудителя Оценку тяжести течения и прогноза заболевания Выявление осложнений Критерии установления диагноза/состояния Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, 2 клинических симптомов и признаков из числа следующих Остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t 0 > 38,0°С) Кашель с мокротой Физические признаки Фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов Бронхиальное дыхание Укорочение перкуторного звука Лейкоцитоз > 10 х 10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%) Необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы – известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным При этом диагноз заболевания основывается на учете Данных эпидемиологического анамнеза Жалоб Соответствующих локальных признаков Предположение о ВП становится маловероятным, если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием Рентгенологическое исследование ОГК оказывается недоступным Отсутствует соответствующая локальная симптоматика Укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого Локально выслушиваемое бронхиальное дыхание Фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации Усиление бронхофонии и голосового дрожания Лечение Предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АБП системного действия Противовирусных препаратов для системного применения Адекватную респираторную поддержку Применение по показаниям неантибактериальных ЛС Профилактику осложнений Характеристика основных классов АБП системного действия и их активность в отношении возбудителей ВП Бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП В первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета при адекватном режиме дозирования не установлено связи между резистентностью к бета-лактамным АБП: пенициллинам и худшими исходами лечения ВП Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют Амоксициллин в дозе 1 г 3 раза в сутки сохраняет активность в отношении ряда ПРП, вызывающих ВП Обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae, не продуцирующие b-лактамазы, отличается благоприятным профилем безопасности Его комбинации с ингибиторами b-лактамаз – амоксициллин+клавулановая кислота Преимущество амоксициллина+клавулановая кислота, ампициллина+ сульбактам – активность в отношении b-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, ряда энтеробактерий, метициллиночувствительных S. aureus и неспорообразующих анаэробов,продуцирующих чувствительные к ингибиторам b-лактамазы Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S. aureus Ключевые препараты для лечения госпитализированных пациентов с ВП: цефалоспорины III поколения – цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae , в том числе ряда ПРП, H. influenzae, ряда энтеробактерий Важное фармакокинетическое преимущество цефтриаксона – длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки Один из недостатков цефалоспоринов III поколения – низкая природная активность в отношении S. aureus Среди пероральных цефалоспоринов III поколения наиболее близкими к цефтриаксону и цефотаксиму препаратами по активности in vitro , включая наличие достаточной антипневмококковой активности – цефдиторен и цефподоксим Могут использоваться при лечении амбулаторных пациентов и в рамках ступенчатой АБТ в стационаре Наиболее существенным преимуществом цефтаролина фосамила (цефалоспорин из группы антиMRSA цефемов) – высокая активность в отношении S. pneumoniae , в т.ч. изолятов, резистентных к амоксициллину, цефтриаксону, макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA Другой представитель антиMRSA цефемов – цефтобипрол медокарил, обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae , в т.ч. ПРП, MRSA и демонстрирует in vitro клинически значимую активность против P. aeruginosa Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (например, цефтазидим) используются при инфицировании P. aeruginosa ; цефазолин может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S. aureus Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпирической АБТ ВП принадлежит эртапенему, обладающему активностью в отношении большинства «типичных» бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и P. aeruginosa Имипенем+циластатин и меропенем – препараты выбора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa Данная группа АБП системного действия сохраняет активность против БЛРС-продуцирующих энтеробактерий Достаточно высокой активностью в отношении пневмококков, неспорообразующих анаэробов и грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa , обладает пиперациллин+тазобактам Может использоваться в режимах эмпирической терапии ТВП у пациентов с факторами риска синегнойной инфекции и при наличии аспирации Основной недостаток всех b-лактамных антибиотиков – отсутствие или низкая активность в отношении M. pneumoniae , L. pneumophila, хламидий Макролиды Основное достоинство макролидов – высокая природная активность в отношении M. pneumoniae и C. pneumoniae Современные макролиды, к которым относят азитромицин и кларитромицин, характеризуются Используются при лечении легионеллезной пневмонии, препараты выбора при ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae Благоприятным профилем безопасности Удобством приема Отсутствием перекрестной аллергии с b-лактамными антибиотиками У пациентов с тяжелой ВП комбинация бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП с фторхинолоном Может быть связано с наличием у указанных макролидов дополнительных неантимикробных эффектов (противовоспалительная, иммуномоду-лирующая активность) Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S. pneumoniae in vitro , которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП с бактериемией Учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H. influenzae и практически полное отсутствие таковой в отношении энтеробактерий Фторхинолоны Наибольшее значение при ВП имеют левофлоксацин и моксифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая ПРП, большинство штаммов H. influenzae Активность в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae и S.aureus существенно выше фторхинолонов предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами Длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани Фторхинолоны – препараты выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci Ципрофлоксацин и левофлоксацин применяются у пациентов с факторами риска/подтвержденным инфицированием P. aeruginosa Препараты других групп Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения – доксициклин Характеризуется хорошей активностью в отношении M. pneumoniae , C. pneumoniae и низким уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ Высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП Для госпитализированных пациентов при наличии противопоказаний к назначению b-лактамов и отсутствии других терапевтических опции может рассматриваться тигециклин Учитывая наличие активности против L. pneumophila, M. pneumoniae , C. pneumoniae, может назначаться вместе с b-лактамными АБ при ТВП и удлиненном интервале QTc Т.к. в данном случае применение макролидов и фторхинолонов противопоказано Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и S. pneumoniae Может назначаться пациентам с предполагаемым или подтвержденным инфицированием MRSA Может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной полирезистентными S. pneumoniae Отличает вариабельная фармакокинетика Его применение должно сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга В случае инфицирования изолятами S. aureus с МПК >1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме дозирования Основное клиническое значение линезолида при ВП, как и ванкомицина, связано с высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в т.ч. ПРП) и MRSA Может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, включая случаи инфицирования ПРП Может назначаться пациентам с MRSA-инфекцией Его преимущества в случае инфицирования MRSA по сравнению с ванкомицином – меньший риск нефротоксического эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, наличие пероральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии Среди аминогликозидов у пациентов с ТВП определенное значение имеют препараты II-III поколения (амикацин, гентамицин), обладающие значимой активностью против P. aeruginosa Не активны в отношении S. pneumoniae , создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда серьезных НЛР Показания к применению данной группы ЛС у пациентов с ВП строго ограничены Могут назначаться как компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa Л ибо использоваться для этиотропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. Также в комбинации с b-лактамами или фторхинолонами Линкозамиды (клиндамицин) могут использоваться при подтвержденном инфицировании MSSA Сравнительная активность АБП системного действия в отношении ключевых бактериальных возбудителей ВП Название препарата ПЧП ПРП H. influenzae M.pneumoniae C. pneumoniae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Enterobac-terales P. aeruginosa Анаэробы 1 Амоксициллин +++ ++ ++ 0 0 0 0 0 0 + Амоксициллин+клавулановая кислота, Ампициллин+сульбактам +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 + 0 +++ Пиперациллин+тазобактам +++ 0 +++ 0 0 ++ 0 +++ +++ +++ Оксациллин 0 0 0 0 0 +++ 0 0 0 0 Цефотаксим, цефтриаксон +++ ++ +++ 0 0 + 0 ++ 0 0 Цефдиторен, цефподоксим ++ + +++ 0 0 + 0 ++ 0 0 Цефтазидим + 0 +++ 0 0 0 0 ++ +++ 0 Цефепим +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 ++ +++ + Цефтаролина фосамил +++ +++ +++ 0 0 +++ ++ ++ 0 0 Цефтобипрол медокарил +++ +++ +++ 0 0 +++ ++ ++ ++ 0 Эртапенем +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0 +++ Имипенем+циластатин, меропенем +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++ +++ Макролиды ++ + + +++ +++ ++ 0 0 0 0 Моксифлоксацин +++ +++ +++ +++ +++ +++ + ++ 0 ++ Левофлоксацин ++ ++ +++ +++ +++ ++ + ++ ++ 0 Ципрофлоксацин + + +++ ++ +++ + 0 +++ ++ 0 Ванкомицин +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0 0 Линезолид +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0 0 Амикацин 0 0 + 0 0 + 0 +++ ++ 0 Клиндамицин ++ + + 0 0 ++ + 0 0 ++ Примечание: +++ – высокая активность, подтверждённая клиническими данными, может быть препаратом выбора; ++ – активность, подтверждённая клиническими данными, может быть препаратом альтернативы, + – низкая активность ПМП системного действия; 0 – отсутствие клинически значимой активности (в некоторых случаях активность только in vitro ). 1 – при отсутствии активности против грам(-) анаэробов препарат расценивается как неактивный Противовирусные препараты Наибольшее клиническое значение при ВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы – осельтамивиру и занамивиру, обладающих высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б Использование ингибиторов нейраминидазы критическим пациентам, инфицированным вирусами гриппа Эффективность препаратов выше при их раннем назначении (<48 ч с момента появления симптомов) Улучшает прогноз Сокращает продолжительность выделения вируса Среди циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1N1) устойчивые к осельтамивиру изоляты встречаются редко, они сохраняют чувствительность к занамивиру Осельтамивир и занамивир обладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у критических пациентов, нуждающихся в ИВЛ, препарат выбора – выпускающийся в пероральной лекарственной форме осельтамивир Занамивир должен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой ввиду потенциального риска усиления бронхообструкции Чрезвычайно важно – своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний Общая цель тезис-рекомендаций по АБТ Если в следующих тезисах-рекомендациях, относящихся к АБТ, опущено описание цели, значит она соответствует описанной выше общей цели, в противном случае цели тезис-рекомендаций конкретизированы Улучшение исходов ВП Снижение летальности и риска осложнений Минимизация риска нежелательных реакций на препараты совместно с правилами Рациональной АБТ, предполагающей снижение скорости селекции АБР Эффективной замены АБТ на более эффективную/этиотропную Выбор режимов АБТ, в т. ч. используемых комбинаций АБП системного действия, основан на Мониторинге структуры возбудителей и данных АБР Особенностях фармакодинамики и фармакокинетики препаратов Информации об отсутствии антагонизма или наличии синергизма препаратов in vitro Результатах наблюдательных исследований их эффективности и безопасности Алгоритмы действий врача Алгоритм обследования пациента с ВП Диагностический алгоритм обследования пациентов с ВП Амбулаторное лечение Стационарное лечение Анамнез Жалобы Физическое обследование Общий анализ крови Рентгенография ОГК* Пульсоксиметрия Оценка прогноза, выбор места лечения Анамнез Жалобы Физическое обследование Общий (клинический) анализ крови Биохимический общетерапевтический анализ крови, в т.ч. биомаркеры воспаления (СРБ, ПКТ — при ТВП) Рентгенография ОГК* Пульсоксиметрия ЭКГ в стандартных отведениях УЗИ плевральной полости (подозрение на экссудативный плеврит) УЗИ легких (при ТВП) Оценка прогноза, тяжести пневмонии, выбор места лечения Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или ТА на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Экспресс-тесты на антигенурию (определение антигенов возбудителя (Streptococcus pneumoniae) и возбудителя легионеллеза (Legionella pneumophila) в моче)(при ТВП) Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (при ТВП) Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (при ТВП) Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (наличие ДН с SpO2 < 90%) * По показаниям и при ТВП – КТ ОГК Рекомендации по обследованию госпитализированных пациентов с ВП Метод исследования 3-4 день лечения Окончание АБТ Амбулаторный этап Жалобы Х1 Х Х Физическое обследование Х1 Х Х Общий (клинический) анализ крови Х Х2 Х2 Биохимический общетерапевтический анализ крови, в т.ч. СРБ Х3 Х2 Рентгенография/КТ ОГК Х Пульсоксиметрия Х1 Х1 ЭКГ в стандартных отведениях Х2 УЗИ плевральной полости Х5 Х5 Х5 УЗИ легких (ТВП) Х Х Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или ТА на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Х2 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (ТВП) Х2 Х2 Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (ТВП) Х2 Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (ОДН и SpO2 < 90%) Х2 Х2 Оценка критериев клинической стабильности Х4 Оценка критериев достаточности АБТ Х 1 – выполняется ежедневно до нормализации показателей. 2 – при наличии клинически значимых изменений в предыдущем анализе. 3 – целесообразно определение СРБ, остальные параметры — при клинически значимых изменениях. 4 – ежедневно до перевода на пероральный прием АБП системного действия. 5 – при наличии показаний Алгоритм выбора эмпирической АБТ ВП в стационаре Нетяжелая ВП Тяжелая ВП Реабилитация В настоящее время доказательная база по методам реабилитации пациентов с ВП отсутствует Профилактика и ДН Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время Вакцины для профилактики пневмококковых инфекций У взрослых используютя вакцины двух типов Вакцина пневмококковая полисахаридная поливалентная (ППСВ 23); вакцина пневмококковая конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная (ПКВ 13) Вакцинация проводится круглогодично Вакцины для профилактики гриппа Иммунизация вакциной для профилактики пневмококковых инфекций УДД 1 УУР A Всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций С целью предупреждения повторных эпизодов ВП Группы высокого риска развития пневмококковых инфекций Пациенты в возрасте 65 лет и старше Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями Бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма (БА) в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой) Принимающих длительно кортикостероиды системного действия Сердечно-сосудистой систем (ишемическая болезнь сердца, ХСН, кардиомиопатии и др.) СД Хроническими заболеваниями печени, включая цирроз ХБП, нефротическим синдромом Алкоголизмом Кохлеарными имплантами Ликвореей Функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия) Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.) Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа Курильщики Введение вакцины УДД 2 УУР A Всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа Для профилактики гриппа и повторных эпизодов ВП Группы риска осложненного течения гриппа Пациенты в возрасте 65 лет и старше Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.) Лица с иннупосупрессией, включая ВИЧ и прием иммунодепрессантов Беременные Пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м 2 ) Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа Вакцинация медицинских работников, осуществляющие лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа Вакцинация для профилактики гриппа Проводится ежегодно Оптимальное время для проведения вакцинации – октябрь-первая половина ноября Предпочтение у взрослых отдавать инактивированным вакцинам При наличии показаний обе вакцины (для профилактики пневмококковых инфекций и профилактики гриппа) могут вводиться одновременно без увеличения частоты НЛР или снижения иммунного ответа ВП – острое заболевание, в диспансеризации пациенты не нуждаются Отдельные симптомы и признаки ВП могут сохраняться на протяжении 4-х и более недель, а ухудшение качества жизни – до 6 месяцев Среди пациентов >50 лет восстановление трудоспособности после эпизода пневмонии в среднем занимало 3 недели У лиц с перенесенной ВП в течение как минимум года риск смерти остается повышенным по сравнению с общей популяцией ВП может повышать вероятность развития острых сердечно-сосудистых событий и быть причиной декомпенсации/ухудшения течения хронических сопутствующих заболеваний Пациентам, перенесшим ТВП, особенно в случае проведения ИВЛ, может потребоваться более длительный период восстановления функциональной активности и трудоспособности Организация медицинской помощи Важное значение при ВП имеет Определение прогноза и тяжести течения заболевания Это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ) Объем диагностических и лечебных процедур Использовать шкалу CURB/CRB-65 – всем амбулаторным пациентам с ВП; CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT у госпитализированных пациентов с ВП УДД 4 УУР C Для оценки прогноза и выбора места лечения Шкала CURB-65 Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65 Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65 Ключ (интерпретация): подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, предполагающий анализ пяти признаков: нарушение сознания, обусловленное пневмонией; повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л (только для шкалы CURB-65); тахипноэ ≥ 30/мин; снижение систолического артериального давления (АД) < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.; возраст пациента ≥ 65 лет Наличие каждого признака оценивается в 1 балл. Общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра – азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных пациентов и в приемном отделении медицинской организации Пояснения: Шкалы CURB/CRB-65 имеют высокую значимость при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП Шкала PORT Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза Параметр Баллы Демографические характеристики Мужчина возраст (лет) Женщина возраст (лет) — 10 Пребывание в доме престарелых/ учреждении длительного ухода +10 Сопутствующие заболевания Злокачественное новообразование +30 Серьезные хронические заболевания печени +20 Застойная сердечная недостаточность +10 Цереброваскулярные заболевания +10 Серьезные хронические заболевания почек +10 Физические признаки Нарушение сознания +20 Частота дыхания > 30/мин +20 Систолическое давление 40°С +15 Пульс > 125/мин +10 Лабораторные и рентгенологические данные рН артериальной крови 9 ммоль/л +20 Натрий сыворотки крови 14 ммоль/л +10 Гематокрит 130 Летальность, % 0,1–0,4 0,6–0,7 0,9–2,8 8,5–9,3 27–31,1 Место лечения Амбулаторно Амбулаторно Кратковременная госпитализация Стационар Стационар (ОРИТ) Ключ (интерпретация): шкала содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяется путем стратификации пациента в одну из пяти групп. Для этого используется двухступенчатая система подсчета баллов, основанная на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы исследователи установили, что показатели летальности составляют: для I класса – 0,1–0,4%; II класса – 0,6–0,7%; III класса – 0,9–2,8%; IV класса – 8,5–9,3%; V класса — 27,0 –31,1% Пояснения: ВП обычно ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, соответственно, важно проводить оценку риска летального исхода у пациентов При выборе места лечения на основании прогностических шкал необходимо учитывать ряд известных ограничений Они не разрабатывались для оценки тяжести ВП и могут неадекватно оценивать необходимость госпитализации в ОРИТ Шкалы недостаточно полно учитывают функциональный статус пациента, влияние сопутствующих заболеваний и их декомпенсации на тяжесть состояния пациента и прогноз Шкалы не учитывают социально-экономические факторы, в т. ч. возможность получения адекватной медицинской помощи и ухода в амбулаторных условиях Использовать «большие» и «малые» критерии АТО/АОИБ или шкалу SMART-COP УДД 2 УУР B Всем госпитализированным пациентам с ВП Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ Критерии АТО/АОИБ, определяющие тяжесть ВП и показания к госпитализации в ОРИТ «Большие» критерии: Выраженная дыхательная недостаточность (требуется ИВЛ) Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) «Малые» критерии 1 : ЧДД > 30/мин РаО2/FiO2 ≤ 250 Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания Уремия (остаточный азот мочевины 2 ≥ 20 мг/дл) Лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л) Гипотермия (<36°C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 — могут учитываться дополнительные критерии – гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов. 2 — остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8 Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ Шкала SMART-COP Выявляет пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров С целью поддержания адекватного уровня АД Предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 5 и более баллов по шкале SMART-COP Шкала SMART-COP и её модификация. Источник: Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З., и др. Тяжелая внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. Анестезиология и реаниматология. 2022;(1):6‑35. Шкалы SMART-COP/ SMRT-CO при оценке потребности госпитализации в ОРИТ не уступают критериям АТО/АОИБ Рекомендованный объем обследования при ВП с учетом тяжести заболевания Рекомендации по обследованию госпитализированных пациентов с ВП Метод исследования 3-4 день лечения Окончание АБТ Амбулаторный этап Жалобы Х1 Х Х Физическое обследование Х1 Х Х Общий (клинический) анализ крови Х Х2 Х2 Биохимический общетерапевтический анализ крови, в т.ч. СРБ Х3 Х2 Рентгенография/КТ ОГК Х Пульсоксиметрия Х1 Х1 ЭКГ в стандартных отведениях Х2 УЗИ плевральной полости Х5 Х5 Х5 УЗИ легких (ТВП) Х Х Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или ТА на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Х2 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (ТВП) Х2 Х2 Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (ТВП) Х2 Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (ОДН и SpO2 < 90%) Х2 Х2 Оценка критериев клинической стабильности Х4 Оценка критериев достаточности АБТ Х 1 – выполняется ежедневно до нормализации показателей. 2 – при наличии клинически значимых изменений в предыдущем анализе. 3 – целесообразно определение СРБ, остальные параметры — при клинически значимых изменениях. 4 – ежедневно до перевода на пероральный прием АБП системного действия. 5 – при наличии показаний Показания к выписке пациента из стационара Достижение критериев клинической стабильности, определяющих возможность перевода на пероральный прием АБП системного действия Отсутствие осложнений ВП, которые требуют лечения в стационарных условиях Например, экссудативный плеврит с наличием показаний к торакацентезу Значительный регресс лабораторных маркеров воспаления и органной дисфункции до клинически незначимых изменений Для СРБ – снижение на > 50% от исходного Дополнительная информация Осложнения ВП К осложнениям относятся Парапневмонический плеврит Эмпиема плевры Абсцесс легкого ОРДС ОДН СШ ПОН Ателектазы Вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации Менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит Миокардит Нефрит и др. Абсцесс легкого – патологический процесс инфекционной этиологии, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в легочной ткани (>2 см в диаметре) вследствие ее некроза и последующего гнойного расплавления Развитие абсцесса легкого связывают с анаэробными возбудителями – Bacteroides spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus В качестве препаратов выбора для эмпирической АБТ Амоксициллин+клавулановая кислота Ампициллин+сульбактам Цефтриаксон+сульбактам или Пиперациллин+тазобактам Альтернативные режимы – комбинация ЦС III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) или Фторхинолонов с клиндамицином или метронидазолом либо Монотерапия карбапенемами Длительность АБТ – не менее 2 (в среднем 3-4) недель Определяется индивидуально с учетом клинико-лабораторных и рентгенологических данных У части пациентов консервативное лечение дополняется чрескожным или эндоскопическим дренированием абсцесса, одно из показаний – неэффективность АБТ Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости и являющийся неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврита Наиболее часто выявляются стрептококки, в т.ч. S. pneumoniae и анаэробы ( Bacteroides spp. и др.); более редкими возбудителями являются S. aureus и энтеробактерии Для эмпирической терапии эмпиемы как осложнения ВП или при стерильном гнойном выпоте препараты выбора Амоксициллин+клавулановая кислота Ампициллин+сульбактам Цефепим+сульбактам Пиперациллин+тазобактам Альтернативные режимы АБТ ЦС III-IV поколений (цефтриаксон, цефтриаксон, цефепим) или Фторхинолоны, в комбинации с линкозамидами или метронидазолом, карбапенемы Целесообразно начинать с в/в введения АБП системного действия, в дальнейшем при стабилизации состояния возможен их пероральный прием Продолжительность АБТ – не менее 2 нед. Определяется индивидуально с учетом клинико-лабораторных и рентгенологических данных Наряду с АБТ приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях – к торакоскопии и декортикации Пациенты, на отвечающие на лечение У большинства пациентов с ВП через 3-5 дней эффективной терапии отмечается Снижение температуры тела Постепенный регресс Основных клинических проявлений заболевания Лабораторных маркеров воспаления и органной дисфункции Часть пациентов с пневмонией, особенно при тяжелом течении, не отвечает на лечение, что может проявляться Прогрессированием ДН и необходимостью проведения ИВЛ Развитием СШ Усугублением проявлений ПОН Отсутствие ответа на терапию в ранние сроки помимо очевидных причин (неадекватная АБТ и инфузионная терапия, недостаточная респираторная поддержка), в большинстве случаев связано с развитием Пациенты требуют тщательного мониторинга, т.к. летальность в группе не ответивших на лечение существенно возрастает Осложнений пневмонии Декомпенсацией сопутствующих заболеваний и/или Сменой возбудителя/нозокомиальной суперинфекцией При неэффективности стартовой терапии необходимо Провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования С целью выявления осложнений ВП, декомпенсации сопутствующих заболеваний Пересмотреть режим АБТ с учетом полученных результатов микробиологических исследований Оценить необходимость интенсификации респираторной поддержки и показания к адъювантной фармакотерапии (при ТВП) Неэффективность АБТ у амбулаторных пациентов при ее адекватном выборе может рассматриваться как одно из показаний к госпитализации У ряда пациентов может отмечаться более медленное разрешение клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности Может сопровождаться отсутствием рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессированием (медленно разрешающаяся или неразрешающаяся пневмония) Факторы риска неадекватного (позднего) ответа на лечение Пожилой возраст (>65 лет) Наличие хронических сопутствующих заболеваний ХОБЛ, ХСН, почечная и печеночная дисфункция, злокачественные новообразования, СД и др. Мультилобарная инфильтрация Наличие полостей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры Лейкопения Бактериемия Выявление высоковирулентных возбудителей, особенно при наличии факторов риска инфицирования ПРВ L. pneumophila, энтеробактерии Внелегочные очаги инфекции Нерациональная эмпирическая АБТ Схема обследования пациента с медленно разрешающейся ВП У пациентов с медленно разрешающейся ВП, помимо поиска потенциальных причин неэффективности лечения, важное значение приобретает дифференциальная диагностика с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями Информация для пациента Пневмония – острое заболевание, при котором в легких развивается воспаление Это воспаление вызывается микроорганизмами (возбудителями) Чаще всего бактериями, такими, например, как пневмококк или микоплазма Реже пневмонию вызывают вирусы (например, вирус гриппа) Иногда бактерии и вирусы могут обнаруживаться у пациентов с пневмонией одновременно Пневмонию называют внебольничной, если она развилась за пределами больницы или другого лечебного учреждения. Микроорганизмы чаще всего попадают в легкие через дыхательные пути (трахею, бронхи) Пневмония возникает только в том случае, если Организм человека не может своевременно удалить возможного возбудителя (например, ослаблен иммунитет, в легкие попало большое количество бактерий) Возбудитель является очень агрессивным Пневмония может развиваться в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей (особенно старше 65 лет), а также при наличии хронических сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких Развитию пневмонии способствует переохлаждение, курение, злоупотребление алкоголем, прием лекарств, угнетающих иммунитет В результате воспаления в легких скапливается секрет, который может нарушать обмен кислорода и углекислого газа и приводить к появлению одышки (затрудненного дыхания) При пневмонии воспаление часто распространяется на бронхи, что может приводить к появлению кашля и мокроты, а также плевру (серозная оболочка, покрывающая легкие) Это сопровождается появлением болей в груди при кашле, дыхании При воспалении легких у большинства пациентов наблюдается Повышение температуры (обычно выше 38 °C ) Ознобы Слабость Повышенная утомляемость Сильное потоотделение по ночам Развитию заболевания могут предшествовать симптомы простуды (боли в горле, насморк и др.) Пневмония может привести к ухудшению течения имеющихся хронических заболеваний Пневмония – серьезное заболевание, которое при несвоевременной диагностике или неправильном лечении может приводить к развитию осложнений и даже смерти Если Вы подозреваете у себя воспаление легких, то нужно незамедлительно обратиться к врачу Для диагностики пневмонии используются разные методы При подозрении на воспаление легких врач подробно Вас расспросит, выполнит общий осмотр и аускультацию (прослушивание) легких с помощью специального прибора Дополнительно Вам выполнят ряд анализов (обычно анализы крови), а в случае лечения в больнице Вас могут попросить собрать мокроту для исследования, чтобы выявить микроорганизм, вызвавший заболевания Для подтверждения изменений в легких и оценки их распространенности Вам выполнят рентгенографию грудной клетки После установления диагноза врач определит, где Вам лучше лечиться – амбулаторно или в больнице – и назначит лечение Большинство пациентов не нуждаются в госпитализации и могут находиться дома, соблюдая рекомендации врача При воспалении легких основными лекарственными средствами являются антибиотики (лекарства, которые уничтожают или тормозят размножение бактерий) Они назначаются всем пациентам с пневмонией Врач выберет подходящий для Вас препарат и способ его введения Если пневмония лечится амбулаторно, антибиотик назначается внутрь, в стационаре в течение нескольких дней антибиотики вводятся внутривенно или внутримышечно, а дальше продолжается их прием внутрь Длительность лечения антибиотиками обычно составляет 7 дней Однако, Вам может понадобится и более продолжительный курс лечения. Этот вопрос будет решать врач, который, при необходимости, выполнит Вам дополнительные исследования При высокой температуре (>38,5C) Вам могут назначить, например, парацетамол или ибупрофен, а при кашле с трудноотделяемой мокротой – муколитические препараты (например, амброксол, ацетилцистеин) Некоторым пациентам с пневмонией, госпитализированным в стационар, может потребоваться дополнительный кислород (подается с помощью маски или специальных трубок – канюль) При пневмонии временно ограничить чрезмерную физическую нагрузку и пить достаточное количество жидкости Чтобы предупредить пневмонию, важно выполнять общие мероприятия по укреплению здоровья – прекращение курения, регулярные физические нагрузки, достаточное и сбалансированное питание Некоторым пациентам, относящимся к группе повышенного риска развития осложнений гриппа, будет предложена ежегодное введение вакцины для профилактики гриппа, а пациентам с высокой вероятностью развития серьезных пневмококковых инфекций – вакцинация вакцинами для профилактики пневмококковых инфекций Залог успеха лечения воспаления легких – дисциплинированное соблюдение рекомендаций и назначений врача в полном объеме Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен сбор жалоб и анамнеза Да/Нет 2 Выполнен осмотр и физическое обследование Да/Нет 3 Выполнено измерение показателей жизненно важных функций (ЧСС, ЧДД, АД, температура тела) Да/Нет 4 Выполнена пульсоксиметрия Да/Нет 5 Выполнен общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы Да/Нет 6 Выполнен биохимический общетерапевтический анализ крови (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови) — госпитализированные пациенты Да/Нет 7 Выполнено исследование уровня СРБ в крови (госпитализированные пациенты) Да/Нет 8 Выполнено исследование уровня ПКТ в крови (при ТВП) Да/Нет 9 Выполнено исследование газов артериальной крови (госпитализированные пациенты с ОДН и SрO2 < 90%) Да/Нет 10 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (при ТВП) Да/Нет 11 Выполнена микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы -госпитализированные пациенты Да/Нет 12 Выполнено бактериологическое (культуральное ) исследование крови (при ТВП) Да/Нет 13 Выполнены экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии — определение антигенов возбудителя (Streptococcus pneumoniae) и возбудителя легионеллеза (Legionella pneumophila) в моче (при ТВП) Да/Нет 14 Выполнено определение РНК вирусов гриппа А и В) в мокроте (ТА, БАЛ) или мазках со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки методом ПЦР и/или иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка (ТА, БАЛ) на вирусы гриппа A и В в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в стране или регионе, наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных (при ТВП) Да/Нет 15 Выполнена рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях Да/Нет 16 Выполнена КТ ОГК (при ТВП) Да/Нет 17 Выполнена ЭКГ (госпитализированные пациенты) Да/Нет 18 Выполнена оценка прогноза по шкале CURB/CRB-65 или PORT Да/Нет 19 Выполнена оценка тяжести ВП по шкале АТО/АОИБ или SMART-COP (госпитализированные пациенты) Да/Нет 20 Выполнено назначение АБП системного действия не позднее 8 ч. с момента установления диагноза Да/Нет 21 Назначен пероральный АБП системного действия Да/Нет 22 Дано обоснование выбора АБП системного действия с учетом стратификации риска возбудителей и профиля АБР Да/Нет 23 Через 48-72 ч выполнена оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ Да/Нет 24 Выполнена оценка соответствия критериям достаточности при отмене АБТ Да/Нет 25 Выполнено назначение АБП системного действия в течение 4 ч с момента установления диагноза (1 ч — при ТВП, осложненной СШ) Да/Нет 26 Назначены внутривенные АБП системного действия для стартовой терапии (при ТВП) Да/Нет 27 Назначена комбинированная АБТ для стартовой терапии (при ТВП) Да/Нет 28 Дано обоснование выбора АБП системного действия с учетом стратификации риска возбудителей и профиля АБР Да/Нет 29 Через 48-72 ч выполнена оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ Да/Нет 30 Осуществлен перевод с парентерального на пероральный прием АБП системного действия при достижении критериев клинической стабильности Да/Нет 31 Выполнена оценка соответствия критериям достаточности при отмене АБТ Да/Нет 32 Обеспечены и поддерживаются целевые значения SрO2 и/или РаО2 Да/Нет 33 Назначена оксигенотерапия при SрO2 <90% и РаО2 < 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом Да/Нет 34 Назначена ВПО или НИВЛ при гипоксемии и/или видимой работе дыхания на фоне стандартной оксигенотерапии (при ТВП) Да/Нет 35 Выполнен перевод на ИВЛ при наличии соответствующих показаний (при ТВП) Да/Нет 36 Проводится вентиляция в положении «лежа на животе» при гипоксемии и индексе PaO2/FiO2 менее 150 мм рт.ст. (при ТВП) Да/Нет 37 При ИВЛ проводится контроль PEEP и ДО с поддержанием целевых показателей (ТВП) Да/Нет 38 Назначен гидрокортизон (ТВП, осложненная СШ < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования норэпинефрина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин) Да/Нет 39 Назначены парентеральные антикоагулянты в профилактической дозе (при ТВП) Да/Нет 40 Даны рекомендации по иммунизации вакциной для профилактики пневмококковой инфекции (пациенты с высоким риском развития пневмококковых инфекций) Да/Нет 41 Даны рекомендации по иммунизации вакциной для профилактики гриппа (пациенты с высоким риском осложненного течения гриппа) Да/Нет О рекомендации Оригинальная версия — Внебольничная пневмония у взрослых Кодирование по МКБ: J13, J16, J18, J85.1, J14, J15 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Список сокращений АБП – антибактериальный препарат АБР – антибиотикорезистентность АБТ – антибактериальная терапия АД – артериальное давление АТО/АОИБ – Американское торакальное общество / Американское общество по инфекционным болезням БА – бронхиальная астма БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВП – внебольничная пневмония ВПО – высокопоточная оксигенотерапия ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГМКСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор ДН – дыхательная недостаточность ДО – дыхательный объем ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИГ – иммуноглобулин ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственное средство ЛФ – лекарственная форма МПК – минимальная подавляющая концентрация НИВЛ – неинвазивная вентиляция легких НЛР – нежелательная лекарственная реакция НП – нозокомиальная пневмония НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОГК – органы грудной клетки ОДН – острая дыхательная недостаточность ОЛС – острое легочное сердце ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПКВ 13 – Пневмококковый антиген полисахаридный очищенный конъюгированный (АТХ J07AL02, МНН: Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций), оригинальный препарат с торговым наименованием Превенар® 13 (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная) ПОН – полиорганная недостаточность ППСВ 23 – Пневмококковый антиген полисахаридный очищенный (АТХ J07AL01, МНН: Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций), оригинальный препарат с торговым наименованием Пневмовакс® 23 (Вакцина пневмококковая, поливалентная) ПРП – пенициллинорезистентный S. pneumoniae ПРВ – полирезистентные возбудители ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированное клиническое исследование РИФ – реакция иммунофлюоресценции РХ – респираторный фторхинолон: левофлоксацин и/или моксифлоксацин (АТХ группа фторхинолоны) ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение СВР – системная воспалительная реакция СД – сахарный диабет СРБ – С-реактивный белок СШ – септический шок ТА – трахеальный аспират ТВП – тяжелая внебольничная пневмония ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦС – цефалоспорин ЧДД – частотой дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация Bacteroides spp. – Род Bacteroides B. cepacia – Burkholderia cepacia B. pertussis – Bordetella pertussis СА-MRSA – внебольничный метициллинорезистентный Staphylococcus aureus C. pneumoniae – Chlamydia pneumoniae С. burnetii – Coxiella burnetii C. psittaci – Chlamydia psittaci Candida spp. – род Candida CLSI – Институт клинических и лабораторных стандартов США E. coli – Escherichia coli Enterobacterales – порядок Enterobacterales Enterococcus spp. – род Enterococcus H. influenzae – Haemophilus influenzae K. pneumoniae – Klebsiella pneumoniae L. pneumophila – Legionella pneumophila Legionella spp. – род Legionella M. catarrhalis – Moraxella catarrhalis M. pneumoniae – Mycoplasma pneumoniae M. tuberculosis – Mycobacterium tuberculosis MRSA – метициллинорезистентный Staphylococcus aureus MSSA – метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus Neisseria spp. – род Neisseria P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa PEEP – положительное давление на выдохе S. aureus – Staphylococcus aureus S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae Staphylococcus spp. – род Staphylococcus