Внутрипеченочный холестаз при беременности

Определение Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ) – Обратимое, часто наследственное, холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности Проявляющееся появлением кожного зуда Повышением уровня общих желчных кислот в крови Манифестирующее в конце II или в начале III триместра беременности Спонтанно прекращается через 2-3 недели после родоразрешения Клиническое значение ВХБ Заключается в потенциальном риске для плода Спонтанные или ятрогенные преждевременные роды, асфиксия во время родов, антенатальная гибель плода Этиология и патогенез Мультифакторный характер, до конца не выяснена В настоящее время выделяют три основные группы этиологических механизмов: генетические, гормональные, средовые Генетические факторы Гетерогенные мутации гена ABCB4, кодирующего белок множественной лекарственной резистентности 3 (MDR3) Частота этих мутаций среди пациенток европейской популяции с ВХБ составила 16%. С развитием данного заболевания связывают мутации и в других генах каникулярных транспортеров в гепатоцитах Врожденные дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи из гепатоцитов в желчные протоки Генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам У беременных с ВХБ чаще обнаруживают заболевания ЖКТ и эндокринной системы Неалкогольная жировая болезнь печени, хронический гепатит С, желчнокаменная болезнь Полиморфизмы генов-каналикулярных транспортеров, влияющих на синтез и транспорт желчных кислот, транспорт коньюгированных метаболитов, лекарственной резистентности Недавнее исследование с использованием микроматричной технологии у 12 женщин с ВХБ и у 12 здоровых людей из контрольной группы показало, что 20 генов потенциально коррелируют с ВХБ. Среди них активация рецептора гамма-аминомасляной кислоты (GABA-2) может указывать на ее роль в патогенезе зуда при ВХБ Гормональные По данным некоторых исследований, обнаружена взаимосвязь развития ВХБ с приемом препаратов прогестерона Образование большого количества сульфатированных метаболитов прогестерона приводит к перегрузке транспортных систем гепатоцита у генетически предрасположенных женщин Эстрогены могут играть роль в генезе ВХБ, о чем свидетельствует развитие этого осложнения в основном в третьем триместре, когда концентрация этих гормонов в крови достигает своего пика, большая заболеваемость наблюдается у женщин с многоплодной беременностью Большая заболеваемость наблюдается у женщин с многоплодной беременностью Средовые К факторам риска развития ВХБ относят ГСД Преэклампсия Дефицит селена, витамина D Многоплодная беременность Возраст женщины старше 35 лет Аллергические/атопические реакции Вероятность повторения ВХБ при последующих беременностях составляет 60–70% Патогенез Основными звеньями патогенеза являются Чрезмерное поступление элементов желчи в кровь Снижение количества секретируемой желчи в кишечнике Токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы Эпидемиология Распространенность ВХБ варьирует в зависимости от расово-этнической принадлежности и географического места проживания, являясь второй по частоте причиной желтухи у беременных (после вирусного гепатита) Наиболее часто эта патология встречается на Кавказе (до 27,6%), в Чили и Боливии (15,1%), в скандинавских странах (2,8%) В странах Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Австралии распространенность составляет менее 1% Были отмечены сезонные колебания в виде увеличения частоты встречаемости ВХБ в Швеции, Финляндии и Чили в зимние месяцы МКБ О26.6 — Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовый период Классификация Диагноз Кожный зуд Лабораторные/Инструментальные критерии Уровень ОЖК мкмоль/л Риск акушерских осложнений Гестационный зуд (зуд беременных, дерматоз беременных) — — <19 — ВХБ, легкая степень Незначительный АЛТ, АСТ — ↑ x2-3 р., ↑ЩФ и ↑ГГТП 19-39 Минимальный ВХБ, умеренная степень Выраженный АЛТ, АСТ — ↑x3-6 р. ↑ЩФ, ↑Холестерин и↑ ГГТП, нарушены показатели гемостаза По УЗИ — взвесь в просвете желчного пузыря 40-99 Задержка роста плода ВХБ, тяжелая степень Выраженный Значительное повышение активности ферментов, лабораторные признаки нарастающей коагулопатии, клиника гастроэнтерологических нарушений >100 Дистресс плода Пролонгирование беременности опасно для матери и плода АЛТ — Аланинаминотрансфераза, АСТ — Аспартатаминотрансфераза, ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза, ЩФ — щелочная фосфотаза, ОЖК — общие желчные кислоты Верхний предел нормальной концентрации желчных кислот при беременности составляет 18мкмоль/л О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026