Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти

Определение Периостит Воспалительное заболевание, характеризующееся распространением воспалительного процесса из одонтогенного или неодонтогенного очага в челюсти в пределах одного зубо-альвеолярного сегмента, включая надкостницу альвеолярного отростка Острый одонтогенный периостит Острое одонтогенное серозно-гнойное или гнойное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания, с образованием поднадкостничного абсцесса Хронический периостит челюсти Хроническое воспаление надкостницы альвеолярного отростка челюсти Хронический одонтогенный периостит Хроническое одонтогенное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания Остеомиелит челюсти Гнойно-некротическое воспалительное заболевание костной ткани челюстной кости (одновременно всех её структурных компонентов) инфекционно-аллергической природы одонтогенного или неодонтогенного происхождения Острый одонтогенный остеомиелит Острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, при котором зона поражения в челюсти распространяется за пределы зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания, на пародонт соседних зубов или тело челюсти Хронический остеомиелит Гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте Этиология и патогенез Этиология Периостит развивается на фоне острого или обострения хронических одонтогенных заболеваний Чаще всего — хронического периодонтита Реже — пародонтита, перикоронита Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой локализации, в том числе костной ткани, возникают вследствие инфицирования микробиотой, вегетирующей в полости рта и на кожных покровах Типы бактерий при одонтогенных инфекциях включают широкий спектр факультативных и строго анаэробных микроорганизмов условно-патогенной микробиоты полости рта При периостите микробиота может быть представлена: Peptcoccus niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella oralis, Prevotella melaninogenica, Streptococcus anginosus, Porphiromonas gingivalis У лиц пожилого возраста преобладают факультативные анаэробы в комбинации из 2–3 видов В молодом возрасте преобладают облигатные формы микроорганизмов в моновиде Для хронического периостита характерно наличие длительно существующего очага одонтогенной инфекции с частыми рецидивирующими обострениями на фоне иммунодефицитных состояний Рарефицирующий периостит возникает как следствие хронической травмы, чаще в центральном отделе нижней челюсти Возбудителями одонтогенного остеомиелита также является условно-патогенная микробиота полости рта В 50 % случаев воспалительных заболеваний ЧЛЛ выявляется золотистый стафилококк в сочетании с анаэробами 65–75 % микробиоты приходится на неспорообразующие анаэробы Реже обнаруживаются актиномицеты, вейлонеллы 35 % составляют факультативно-анаэробные и аэробные бактерии Микробиота при остеомиелитах может включать: Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Actinomyces israelii, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus По данным Яременко А.И. с соавт. (2019), при воспалительных заболеваниях челюстей состав микробиоты включает Candida albicans – 5,6 % Candida krusei – 1,4 % Candida spp. – 1,4 % Enterobacter spp. – 1,4 % Enterococcus faecalis – 2,8 % Klebsiella pneumonia – 9,9 % Proteus mirabilis – 1,4 % Pseudomonas aeruginosa – 1,4 % Staphylococcus aureus – 4,2 %, 26,8 % Staphylococcus saprophyticus – 2,8 % Streptococcus spp. – 9,9 % Streptococcus viridians group – 31 % По мере стихания воспаления микробиота становится более разнообразной, при хроническом течении приближается по составу к микробиоценозу пародонтального кармана Общие предрасполагающие факторы развития остеомиелита Анатомо-топографические особенности строения и кровоснабжения участка кости Снижение общей неспецифической и иммунной резистентности Фоновая общесоматическая патология Сахарный диабет Заболевания крови Хроническая сердечно-сосудистая или печёночно-почечная недостаточность Воздействие ионизирующего облучения Приём антирезорбтивных препаратов Патогенез Серозный периостит Реактивный воспалительный процесс в надкостнице, сопутствующий обострившемуся хроническому периодонтиту Гнойный периостит Экссудат из тканей воспалённого периодонта проникает под надкостницу через фолькмановские и гаверсовы каналы, по лимфатическим сосудам или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки За фазой отёка и экссудации следует фаза инфильтрации с развитием инфекционно-аллергического воспаления и выпотом экссудата под периост челюсти Основной предрасполагающий фактор острого одонтогенного периостита — микробная сенсибилизация к стафилококку, частота и выраженность которой коррелируют с тяжестью и распространённостью процесса Хронический периостит Воспалительный процесс чаще начинается в надкостнице нижней челюсти, отличается местной гипергической воспалительной реакцией Наблюдается у больных с первичными или вторичными иммунодефицитными состояниями, носит чаще первично-хронический характер Хронический воспалительный очаг в периодонте вызывает вялотекущее локализованное воспаление надкостницы с образованием фиброзной ткани (фиброзный периостит) и преобладанием продуктивного компонента в кортикальной кости При простом хроническом периостите остеоидная ткань после лечения подвергается обратному развитию При длительном течении молодая костная ткань превращается в зрелую, высокосклерозированную, воспалительный процесс заканчивается гиперостозом Рарефицирующий периостит характеризуется поверхностной субпериостальной резорбцией В результате травмы образуется гематома, организация которой ведёт к уплотнению надкостницы с резорбтивными явлениями по краю кортикальной кости Одонтогенный остеомиелит Решающая роль отводится нарушению иммунного баланса на фоне сенсибилизации при длительно существующих хронических очагах одонтогенной инфекции и снижению общей реактивности организма Постоянное воздействие микроорганизмов на костный мозг нарушает его структуру, клеточную реактивность и репаративные возможности Расширение мелких сосудов околоверхушечной части альвеолы при обострении способствует распространению инфекции в костномозговые пространства В основе микроциркуляторных расстройств лежит феномен аллергии 2, 3, 4 типов Повышение проницаемости сосудов и выброс медиаторов аллергии приводят К нарушению свертываемости К образованию микротромбов и их гнойному расплавлению Питательные каналы остеона подвергаются гнойному расплавлению, формируется зона некроза без демаркационного воспаления Скопление гноя в костномозговых пространствах приводит к внутрикостной гипертензии и вовлечению экстраоссальных сосудов Развивается коллатеральный отёк надкостницы, её гнойное расплавление и выход гноя в околочелюстные мягкие ткани с развитием одонтогенных флегмон Увеличению объёма некроза способствуют Расстройство кровообращения Гипоксия при венозном полнокровии и лимфостазе Повреждение экстраоссальных сосудов при отслаивании надкостницы, либо при дренмровании очага Эпидемиология Периостит челюстей встречается у 5,2–5,4 % пациентов поликлинического приёма У 20–23 % пациентов стационарного лечения с воспалительными заболеваниями наблюдаются осложнённые формы периостита В острой форме периостит протекает в 94–95 % случаев, в хронической — в 5–6 % Воспалительный процесс локализуется на одной стороне челюсти, чаще с вестибулярной поверхности У 93,4 % пациентов Развивается в области нижней челюсти у 61,3 %, в области верхней челюсти — у 38,7 % Остеомиелит челюсти одонтогенного происхождения составляет до 74,2 % всех остеомиелитов челюстей Встречается преимущественно у мужчин среднего возраста По локализации «причинного» зуба на нижней челюсти: Первое место — первый нижний моляр Второе — нижний «зуб мудрости» Третье — нижний второй моляр У госпитализированных пациентов поражение нижней челюсти регистрируется в 85 % случаев На амбулаторном приёме чаще встречается остеомиелит верхней челюсти МКБ К10.2 Воспалительные заболевания челюстей Остеит челюсти (острый) (хронический) (гнойный) Остеомиелит (неонатальный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный) Остеонекроз (медикаментозный) (радиационный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный) Периостит челюсти (острый) (хронический) (гнойный) Секвестр челюстной кости Классификация Периостит челюсти Классификация периоститов челюстей у взрослых Острый периостит Серозная форма Гнойная форма: ограниченный, диффузный Хронический периостит Простой Оссифицирующий Рарефицирующий Остеомиелит челюсти Классификация остеомиелитов в зависимости от этиологического фактора и пути проникновения инфекции Одонтогенный Гематогенный Травматический, в том числе огнестрельный Контактный остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилежащих тканей или органов Классификация Лукьяненко В.И. (1968) Форма воспаления Тяжесть течения Локализация Распространённость Клиническое течение Острая Легкая Верхняя челюсть Ограниченный Без осложнений Подострая Средняя Распространённый Хроническая Нижняя челюсть Обострение хронической Тяжелая Диффузный С осложнениями Классификация одонтогенного остеомиелита по А.Г. Шаргородскому (2002) Клинико-рентгенологическая классификация остеомиелитов Соловьева М.М. (2016), основанная на классификации Соловьева М.М. и Худоярова И. (1979) Сводная рабочая классификация остеомиелитов челюстей (предложена в данных КР в связи с отсутствием в России единой классификации) Учитывает этиологические особенности, основные звенья и механизмы патогенеза в костной ткани челюстей Включает разделение на стадии и фазы процесса в сопряжении с клиническими и рентгенологическими проявлениями Позволяет определить лечебную тактику, в том числе оперативную, на каждой стадии (фазе) воспалительного процесса Сводная рабочая классификация остеомиелитов челюстей Стадия остеомиелита (длительность) Фаза остеомиелита (длительность) Основные рентгенологические проявления Лечение, в т.ч. оперативная тактика Острая стадия (- до 12 суток при нормергическом типе, -*до 14-21 суток при гипоергическом типе) Нет Выявляется патологический хронический апикальный очаг (одонтогенная киста, пародонтит) или ретенция зуба. На 10-14 сутки заболевания - признаки неравномерных участков резорбции костной ткани, по краю челюсти может определяться выраженная периостальная реакция в виде утолщения надкостницы. При гипоергической типе течения воспаления и/или диффузном поражении кости рентгенологические признаки могут определяться до 21 суток 1. Удаление "причинного зуба" 2. Дренирование поднадкостнич- ного абсцесса внутриротовым доступом, периостеотомия Хроническая стадия (с 12-21 суток) Подострая фаза* (при "доброкачест- венном" течение очагового или ограниченного процесса, и нормергическом типе: 4-5 нед. на в/чел., 6-8 нед. на н/чел.) Характеризуется формированием 1 или несколько очагов резорбции кости неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы, с отграничением секвестров, с формированием зоны демаркации («секвестральной капсулы») в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти Секвестрэктомия (через 4-5 нед. на в/чел., 6-8 нед. на н/чел.) Фаза обострения хронического остеомиелита при: - Гипоергическом типе - Диффузном поражении челюсти - Отягощённом соматическом статусе (более 4-5 нед. на в/чел., 6-8 нед. на н/чел.) Характеризуется многообразием: при секвестрирующем варианте имеется 1 или несколько очагов резорбции кости неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы. Наряду с отделением секвестров выявляются участки новообразования костной ткани. При рарефицирующей, или гнездной, форме определяются очаги деструкции костной ткани, внутри которых располагается множество мелких секвестров. При гиперпластической форме продуктивные изменении характеризуются эндоостальной и периостальной перестройкой костной ткани 1. Медикаментозная комплексная терапия 2. ФТ-лечение (при отсутствии данных за опухолевый процесс) 3. При наличии клинико-рентгенологических признаков завершения формирования секвестров - секвестрэктомия В соответствии с классификацией, принятой в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова по М.М. Соловьёву и Худоярову И., подострая фаза остеомиелита выделяется в отдельную стадию воспалительного процесса О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти Кодирование по МКБ: K10.2 Год утверждения (частота пересмотра): 2026 Пересмотр не позднее: 2028 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии» Список сокращений АБТ – антибактериальная терапия ВУЗ – высшее учебное заведение КТ – компьютерная томография ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ЛФК – лечебная физкультура МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография МП – медицинская помощь НПВП – группа «Противовоспалительные и противоревматические препараты» НР – нежелательная реакция ОИВЗ – острое инфекционно-воспалительное заболевание ОПН – острая почечная недостаточность СНР – серьёзная нежелательная реакция СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ЧЛО – челюстно-лицевая область ЧЛХ – челюстно-лицевая хирургия ЭОД – электроодонтодиагностика ЭЭГ – электроэнцефалография ЭХО КГ – эхокардиография