Вросший ноготь

Определение Вросший ноготь (онихокриптоз, onychocryptosis, unguis incarnatus, ingrown nail, инкарнация ногтя) Патологическое врастание бокового (может быть вовлечен дистальный край и проксимальный в варианте ретронихии) края ногтевой пластинки в мягкие ткани пальца, ведущее к развитию хронического воспаления в области ногтевого валика и сопровождающееся совокупностью морфологических и функциональных изменений со стороны ногтевой пластины, ее матрикса и мягких тканей пальца, каскад воспалительных и репаративных процессов при этом, может стать как хроническим, так и циклическим (наиболее частая локализация – наружный край первого пальца стопы) Вросший ноготь (В), анатомия вросшего ногтя (С), вросший ноготь, приподнятый ватным тампоном (D).Источник: https://clinicalgate.com/disorders-of-nails-and-skin/ Кератиноциты Клетки, из которых формируется эпидермис Онихогрифоз Патологическое состояние, при котором ногтевые пластины на пальцах стоп деформируются, утолщаются, искривляются, загибаются и становятся похожими на птичьи когти или бараний рог Ониходистрофия Заболевания ногтевого аппарата, сопровождающихся изменением цвета, формы или структуры ногтей (ломкость ногтя и его отделение от ногтевого ложа) Онихолизис Состояние, при котором ногтевая пластина отслаивается от ногтевого ложа, может приводить к травме и инфицированию ногтевого ложа Онихомаляция Состояние, при котором происходит патологическое размягчение ногтевой пластины Часто является симптомом системных процессов – заболеваний печени, обмена веществ, алиментарной недостаточности, мальабсорбции или гипергидроза Онихомикоз Поражение ногтевых пластин грибковой инфекцией Онихотилломания Компульсивное поведение, при котором человек постоянно ковыряет ногти или пытается их оторвать Онихошизис Поперечное расслоение ногтевой пластины без признаков воспаления Ортониксия Нехирургический ортопедический метод исправления формы и направления роста ногтевой пластины с помощью коррекционных систем (скоб, пластин, полимерных композитов) Конструкция для лечения вросшего ногтя методом ортониксии: крючки, расположенные по бокам ногтя (А) и соединённые под натяжением (В). Источник: https://clinicalgate.com/disorders-of-nails-and-skin/ Паронихия Острое или хроническое воспаление околоногтевого валика пальцев кисти, реже стоп Спикула ногтя Избыточно выступающая часть ногтевой пластины, имеющая остроконечную форму по типу шипа, обращенного дистально-латерально, которая образуется в результате неправильного подстригания края или угла ногтевой пластины. Во время нормального роста ногтевой пластины ногтевая спикула (шип) «пронзает» и врастает в боковой околоногтевой валик Этиология и патогенез Этиология Острая или хроническая травма ногтевой пластины, повреждение матрикса и окружающих тканей, нарушение роста ногтевой пластины Глубокое, по направлению к основанию, срезание свободного и латерального края ногтевой пластинки (непрофессиональный педикюр) Правильное (слева) и неправильное (справа) срезание свободного края ногтевой пластины. Источник: https://clinicalgate.com/disorders-of-nails-and-skin/ Деформация пальцев стопы, в первую очередь 1 пальца стопы (плоскостопие, хирургические вмешательства с повреждением ногтевого матрикса, hallux valgus) Перераспределение и увеличение нагрузки на 1 палец стопы (начало ношения высокого каблука, ношение узкой обуви, ожирение, беременность, особенности профессии) Изменение структуры ногтевой пластины (онихомикоз и гипергидроз) Онихомикоз, ногти в форме бараньего рога (А), после подрезания ногтей (В). Источник: https://clinicalgate.com/disorders-of-nails-and-skin/ Системные заболевания, приводящие к нарушению метаболических процессов (СД, псориаз, подагра, ХСН) Нарушение нормального роста и анатомическая диспропорция между ногтевой пластиной, ногтевым ложем и окружающими мягкими тканями (у детей) Патологическая кривизна (курватура) ногтевой пластины с 1/нескольких сторон (избыточно плоская ногтевая пластина создает давление на околоногтевые ткани или выгнутая «клещевидная» ногтевая пластина создает зажим подногтевых тканей с формированием ВН) Искривление ногтя. Источник: https://clinicalgate.com/disorders-of-nails-and-skin/ Неудачные предшествующие хирургические вмешательства на ногтевом аппарате (применение тотальной аблации, неадекватное консервативное лечение) Деформация ногтевого ложа после разрыва ногтевой матрицы. Источник: https://clinicalgate.com/disorders-of-nails-and-skin/ Вывернутая деформация пульпы после множественных отрывов ногтей при лечении вросшего ногтя (А, В), вывернутая деформация после нескольких отрывов ногтей (С). Источник: https://clinicalgate.com/disorders-of-nails-and-skin/ Избыточный вес (формирование избыточного давления на околоногтевые ткани и нарушение нормального роста ногтевой пластины) Формула пальцев и плюсны стопы (греческая или египетская формула с коротким или избыточно длинным первым пальцем стопы по отношению ко второму формируют патологические изменения в переднем отделе стопы с формированием механического конфликта между пальцами и ВН) Врожденная деформация (обычно в 1 год жизни) Психические заболевания (онихотилломания, онихофагия) Паронихия как побочный эффект при приёме антиретровирусных препаратов, ингибиторов EGFR и системных ретиноидов Патогенез Врожденное или приобретенное расширение полосы герминативного матрикса Формирование широкой ногтевой пластинки Конфликт между краями ногтевой пластинки и боковыми ногтевыми валиками Возникновение хронической, длительно незаживающей раны с вторичным присоединением к ней бактериальной инфекции В боковых ногтевых валиках разрастается грануляционная ткань, которая нависает над ногтевой пластинкой, деформирует ногтевую фалангу пальца Эпидемиология Занимает 3,0 – 10,0 % в структуре общей заболеваемости >80,0 % пациентов, страдающих ВН – это молодые люди трудоспособного возраста У детей пик заболеваемости приходится на возраст 10-15 лет Встречаются почти исключительно на первых пальцах стоп, могут возникать на одном или обоих краях ногтя Нет существенных различий в расовой и этнической принадлежности У больных с СД встречается в 13,0 – 32,0 % случаев МКБ L60.0 — Вроcший ноготь Классификация Классификация C. Heifetz (1937) Стадия Клиническая картина I Небольшая эритема, отек околоногтевых синусов в ногтевом ложе II Острая инфекция, нагноение (супурация) III Хроническая инфекция с образованием грануляционной ткани и/или гипертрофией околоногтевых тканей Классификация Джона Мозена (2002) Стадия Клиническая картина I Эритема, умеренный отёк, боль при надавливании на околоногтевой валик IIa Усиление симптомов 1 стадии, наличие инфекции и экссудата с разрастанием ногтевого валика над ногтевой пластиной 3 мм III Усиление симптомов 2 стадии, наличие грануляционной ткани и гипертрофии околоногтевых тканей Классификация Martinez-Nova (2007) Стадия Клиническая картина I Эритема, отёк, боль при надавливании на околоногтевой валик, ощущение давления на околоногтевой валик IIa Усиление боли, отек, эритема, гиперестезия, появление экссудата и/или инфекции. Разрастание околоногтевого валика над ногтевой пластиной 3 мм III Наличие грануляционной ткани и хронической гипертрофии околоногтевых валиков. Грануляционные или гипертрофические ткани покрывают большую часть ногтевой пластины IV Выраженная хроническая деформация ногтевой пластинки, околоногтевых валиков с обеих сторон. Гипертрофическая ткань полностью покрывает латеральный, медиальный, и дистальный край ногтевой пластины Классификация Kline (2008) I стадия – локальное раздражение околоногтевого валика без признаков инфекции или грануляционной ткани, наличие или отсутствие в анамнезе случаев онихокриптоза II стадия – инфекция околоногтевого валика с выделением гноя и/или грануляционной тканью, отсутствие в анамнезе случаев онихокриптоза III стадия – инфекция околоногтевого валика с выделением гноя и/или грануляционной тканью, наличие в анамнезе более одного эпизода онихокриптоза пораженного края ногтя IV стадия – инфекционный онихокриптоз с частичным онихолизисом одного края ногтя V стадия – инфекционный онихокриптоз, с частичным или полным онихолизисом ногтевой пластины, затрагивающий оба края ногтя Степени развития вросшего ногтя. Источник: https://faoj.org/tag/onychocryptosis/ Клиническая картина Дискомфорт или боль в области вросшего ногтя (усиливаются при ходьбе, надевании обуви, надавливании на пораженное место) — усиливается по мере прогрессирования Отечность тканей Покраснение области вокруг ногтя Деформация, уплотнение, тусклость, отслоение ногтевой пластины Мокнутие Чувство распирания Нагноение и распространение очага на другие зоны Степени тяжести вросшего ногтя Лёгкая Отек, небольшая боль, распирание, покраснение Умеренная Присоединяется бактериальная инфекция Ткани вокруг ногтя гиперемированы, инфильтрированы, гипертрофированы Возможно формирование грануляционной ткани Тяжёлая Околоногтевые ткани и ногтевое ложе деформируются, образуется рубец Начинается гноетечение, возникают осложнения Осложнения Абсцесс с плотным перифокальным отеком (палец резко болезненный, боли в покое) Остеомиелит ногтевой фаланги Гангрена пальца Лимфангиит или лимфаденит Генерализация инфекции, сепсис Диагностика Критерии установления диагноза Диагноз ВН устанавливается на основании следующих данных Анамнеза Жалоб на боль и дискомфорт в области пораженного пальца Данные объективного осмотра и обследования Покраснение Болезненность околоногтевых тканей Наличие раны в ногтевом синусе, экссудата Разрастание грануляционной ткани околоногтевого валика, деформация/утолщение ногтевой пластины Алгоритмы действий врача I стадия воспаления (эритема, легкий отек и боль при надавливании на боковую ногтевую складку, ногтевая складка не выходит за пределы ногтевой пластины) Лечение: – Общие меры (гигиена, педикюр, обувь, косметика) – Консервативные методы лечения применяются в отсутствии инфекции (метод разделения с использованием тампонады с «каполином», «лигазано», ватным диском, «протектор сулки»; метод ортониксии; метод тейпирования; метод коррекции угла и др ) – Ортониксические системы можно использовать при отсутствии инфекции, кровоизлияния, СД – В рецидивирующих случаях у взрослых и при СД I типа применяется удаление ногтевой спикулы, частичная хирургическая матриксэктомия – В рецидивирующих случаях у молодых пациентов возможна частичная химическая матриксэктомия с использованием фенола или лазерная матриксэктомия IIa стадия инфицирования (усиление боли, отек, эритема, гиперестезия, кровоизлияние и/или инфекция, ногтевая складка выходит за пределы ногтевой пластины и имеет размеры 3 мм) Лечение: – Клиновидная резекция ногтевой пластины и околоногтевой складки по методике эстетической реконструкции – Частичная хирургическая матриксэктомия и химическая матриксектомия с применением фенола – Наружное лечение III стадия гипертрофии (грануляционная ткань или хроническая гипертрофия околоногтевой складки, которая широко охватывает латеральную или медиальную часть ногтевой пластины) Лечение: – Клиновидная резекция ногтевой пластины и околоногтевой складки по методике A. Winograd/операция Шмидена – Наружное лечение (многокомпонентные мази на полиэтиленгликолевой основе с АБ, водные растворы, гели и мази с антисептиками) IV стадия деформации (серьезная хроническая деформация ногтя, обеих боковых околоногтевых складок и дистальной складки. Гипертрофированная ткань полностью покрывает латеральную, медиальную и дистальную часть ногтевой пластины) Лечение: – У детей и молодых пациентов с латеральной, медиальной, дистальной гипертрофией проводится клиновидная резекция ногтевой пластины и околоногтевой складки по методике А. Winograd /операция Шмидена – У взрослых возможна также тотальная матриксэктомия с применением фенола – Наружное лечение (многокомпонентные мази на полиэтиленгликолевой основе с АБ, водные растворы, гели и мази с антисептиками) Реабилитация Сроки восстановления после хирургического вмешательства – 2-2,5 недели Связаны с заживлением раны, ограничением возможности передвигаться в первые дни после операции Профилактика и ДН Профилактические меры возникновения ВН Рекомендации по соблюдению правил гигиены и ношению подходящей по размеру и полноте обуви Лечение гипергидроза и онихомикоза Коррекция плоскостопия и других деформаций стопы Проведение адекватной терапии СД и ожирения Обучение родителей ребенка или подростка правильной технике подстригания ногтей Организация медицинской помощи Медицинская помощь с ВН оказывается амбулаторно Медицинская помощь оказывается стационарно – сложные случаи острой или хронической инфекции, сопровождающимися вовлечением костной ткани и/или при наличии признаков системной воспалительной реакции, генерализации инфекции Показания к госпитализации Признаки развития системной воспалительной реакции. Генерализация воспалительного процесса. Вовлечение в процесс костной ткани. Основания для выписки пациента Купирование признаков системного воспалительного ответа. Ликвидация признаков ВН Дополнительная информация На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние В анамнезе – лейкоз, онкологические заболевания, туберкулез или положительная реакция на ВИЧ – инфекцию, гепатит В и С, сифилис, ХПН Выраженные врожденные дефекты, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета, синдром Марфана, синдром Кляйнфельтера, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие) Заболевания ССС: ПИКС, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, ГБ III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала, выраженная ХСН Системные заболевания соединительной ткани: системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм СД I и II типа Ожирение c ИМТ > 40 ОПН ХПН со СКФ <30 мл/мин Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза Гематологические заболевания по данным анамнеза Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза Беременность/период лактации Прием лекарственных препаратов: индинавира, ритонавира, ретиноидов (ретиноиды для лечения угревой сыпи), доцетаксела, циклоспорина и противогрибковых препаратов системного действия Информация для пациента Что такое вросший ноготь Вросший ноготь Состояние, когда край ногтя на ноге и реже руке врезается в окружающую кожу с образованием воспаления или раны У кого возникают вросшие ногти Могут развиваться у любого человека, но чаще всего появляются у подростков, молодежи и пожилых людей. У подростков вросшие ногти появляются из-за того, что стопы сильнее потеют, из-за чего кожа и ногти становятся мягкими. У пожилых людей вросшие ногти появляются из-за возрастных изменений ногтей, трудностей ухода за ними Врастание ногтей также может произойти у людей, которые пытаются «закруглить» уголки с помощью пилочки или других маникюрных/педикюрных инструментов Травмы (например, ушиб пальца, бег или удары ногами по предметам) также могут привести к этому Врастание ногтей на ногах иногда передаётся по наследству и зависит от формы ногтевой пластины Как мне узнать, что у меня вросший ноготь У вас может появиться боль или отёк Кожа вокруг ногтя на ноге также может покраснеть По мере прогрессирования вросшего ногтя боль и покраснение усиливаются Иногда возникает инфекция Может появиться кровотечение или гной Вросший ноготь также может ограничивать ваши повседневные занятия, например занятия спортом или прогулки Что делать В большинстве случаев вросший ноготь можно вылечить, вымыв ногу тёплой водой с мылом и наложив стерильную повязку с мазью с антибиотиком/антисептиком для местного применения. Не пытайтесь самостоятельно срезать или удалять вросшую часть ногтя Сообщите своему врачу, если вы испытываете сильную боль или считаете, что у вас может быть инфекция. Возможно, вам потребуется хирургическое вмешательство для удаления вросшей части ногтя или всего ногтя. Ваш врач также может удалить ногтевое ложе, чтобы вросший ноготь не появился снова. Обязательно сообщите своему врачу, если вы беременны, потому что некоторые химические вещества, используемые для удаления ногтевого ложа, нельзя применять беременным или кормящим женщинам Сообщите врачу, если у Вас есть сахарный диабет или заболевания сосудов – это может повлиять на лечение Как мне ухаживать за пальцем после операции Первые 5 суток после операции – постельный режим с приподнятой ногой Если палец болит – могут назначить обезболивающие противоспалительные препараты (например, содержащие ибупрофен или диклофенак) Перевязки необходимы в течение 2 недель после операции Сообщите своему врачу, если у вас по-прежнему наблюдаются боль, покраснение или выделение гноя из раны. Это признаки того, что инфекция прогрессирует. В этом случае вам, возможно, потребуется принимать антибиотики Как мне предотвратить развитие вросшего ногтя Соблюдать гигиену (регулярно мыть ноги с мылом) Носить носки из хлопчатобумажной ткани и подобранную по размеру обувь Правильно подстригать края ногтевой пластины или обращаться за помощью к профессионалам, особенно при наличии сахарного диабета или плохом зрении Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-хирурга/детского хирурга) первичный Да/Нет 2 Выполнено назначение ОАК с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) Да/Нет 3 Выполнено исследование глюкозы крови при подозрении на СД Да/Нет 4 Выполнено назначение РГ (РГ фаланг пальцев ноги) при подозрении на поражение кости Да/Нет 5 Выполнено микробиологическое исследование (микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, молекулярно-биологическое исследование отделяемого пораженных участков кожи на метициллин-чувствительные и метициллин-резистентные Staphilicoccus aureus, метициллин-резистентные Staphilicoccus spp.) при наличии гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам) Да/Нет 6 Выполнено консервативное лечение при вросшем ногте I-II степени Да/Нет 7 Выполнено хирургическое лечение при вросшем ногте III-IV степени Да/Нет О рекомендации Оригинальная версия — Вросший ноготь (онихокриптоз) Кодирование по МКБ: L60.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов», Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов», Региональная общественная организация «Хирургическое общество – раны и раневые инфекции», Национальная подологическая медицинская ассоциация Список сокращений ВН – вросший ноготь ИБС – ишемическая болезнь сердца КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография СД – сахарный диабет ХБП – хроническая болезнь почек ХСН – хроническая сердечная недостаточность ХО – хирургическая обработка