Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Определение Врожденная цитомегаловирусная инфекция — инфекционное заболевание, развившееся в результате антенатальной передачи возбудителя от матери к плоду при первичном заражении беременной, реактивации ранее приобретенной инфекции во время беременности или заражении серопозитивной беременной другим штаммом цитомегаловируса Врожденная ЦМВИ может являться причиной пороков развития плода, анте- или интранатальной гибели плода, тяжелого генерализованного заболевания новорожденного вплоть до летального исхода, а также необратимых инвалидизирующих поражений, таких как нейросенсорная тугоухость, слепота, детский церебральный паралич, задержка нервно-психического развития Этиология и патогенез Этиология Возбудитель инфекции относится к виду Cytomegalovirus hominis.Зарегистрировано 4 штамма ЦМВ (АД169, Davis, Towne, Kerr), все они патогенны для человека. ЦМВ характеризуется значительным антигенным разнообразием, поэтому при заражении другим штаммом также формируется такой же по силе иммунный ответ ЦМВИ является первичной в том случае, если инфицирование цитомегаловирусом и развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативного человека Патогенез Женщина инфицируется во время беременности →развивается транзиторная виремия→вирус проникает в плаценту→ реплицируется в эндотелиальных клетках→распространяется с током крови по органам мишеням ( почек (репликация вируса в которых приводит к попаданию вируса в амниотические воды), печени, миокарда, головного мозга, а при заглатывании инфицированных околоплодных вод возможно поражение клеток кишечника) Степень и тяжесть поражения зависит от срока гестации,при заражении незадолго до родов или во время их поражение внутренних органов и систем реализуется в неонатальном периоде Эпидемиология Частота внутриутробного инфицирования плода в среднем составляет 32%,а вероятность передачи вируса плоду при первичном заражении матери возрастает по мере увеличения срока беременности (с 30% в 1 триместре до 72% в 3 триместре), при этом наиболее тяжелые поражения плода возникают при заражении в 1 триместре беременности Трансплацентарное инфицирование в 1 триместре приводит к порокам развития ЦНС, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей (атрезии ЖВП), врожденному циррозу печени, хориоретинитам, блокаде проводящих путей сердца Инфицирование на более поздних сроках беременности может быть причиной развития прогрессирующей желтухи, геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, пневмонии Врожденная ЦМВ среди новорожденных колеблется на уровне 1%, в некоторых странах является самой частой ВУИ МКБ Р35.1 — Врожденная цитомегаловирусная инфекция Классификация Клиническая форма Изолированное снижение слуха Легкая Изолированные проявления, либо транзиторные явления Среднетяжелая Тяжелая Генерализованная клинически выраженная ЦМВ-инфекция, характеризующаяся поражением костного мозга, печени, ЖКТ и нервной системы Субклиническая форма В биологических жидкостях определяется ЦМВ, однако клинических проявлений инфекции нет Осложнения Задержки развития Нарушение слуха Нарушение восприятия речи, при сохранности слуха Нарушение вестибулярной функции Нарушения со стороны ЦНС — микроцефалия, судороги, парезы, параличи, хориоретинит Нейросенсорная инвалидность В старшем возрасте — когнитивные нарушения, низкая обучаемость, неспособность к чтению, СДВГ, поведенческие проблемы Формирование хронических заболеваний внутренних органов — гепатита, цирроза, пневмосклероза, поражения почек, ВЖК Клиническая картина Симптомы Малый вес для гестационного срока (масса тела при рождении < — 2SD для ГВ) Микроцефалия (окружность головы < — 2SD для ГВ) Петехии или пурпура (выявляются в течение первых часов после рождения и могут персистировать несколько недель) Сыпь по типу «черничного кекса» (внутрикожный гематопоэз) Желтуха (ЦМВ-ассоциированная: появляется в первые сутки после рождения и персистирует дольше физиологической) Гепатомегалия Спленомегалия Неврологические симптомы (угнетение безусловно рефлекторной деятельности, вплоть до комы, слабо вызываемые рефлексы) Судорожный синдром Лабораторно Анемия Тромбоцитопения Лейкопения, изолированная нейтропения Повышение трансаминаз Конъюгационная гипербилирубинемия Изменения в ликворе Повышения уровня белка, плеоцитоз, положительная ЦМВ ДНК Изменения на НСГ Кальцификаты, перивентрикулярные кисты, вентрикулодилятация, субэпиндимальные кисты, аномалии белого вещества, атрофия коры, нарушение миграции серого и белого вещества, гипоплазия мозжечка, лентикулостриарная васкулопатия Нейросенсорная тугоухость Нарушения со стороны зрительного аппарата Хориоретинит, ретинальные кровоизлияния, атрофия зрительного нерва, катаракта, косоглазие Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация В зависимости от органных поражений в профильных стационарах Профилактика и ДН Снижение первичного и повторного заражения беременных, профилактика вертикальной трансмиссии Диспансерное наблюдение сурдолога-отоларинголога для контроля функции слуха, каждые 3-6 мес на 1 году жизни, каждые 6 мес до 3х лет, далее ежегодно Наблюдение врача — инфекциониста до 2х лет ежегодно Наблюдение офтальмолога ежегодно, или чаще по показаниям Наблюдение невролога ежегодно до 7 лет, либо чаще по показаниям Организация медицинской помощи Новорожденный с подозрением на ЦМВ переводятся из акушерского отделения в ОПННД или ОРиИТ, все дальнейшее обследование и лечение проводится на втором этапе выхаживания При обнаружении ЦМВ на амбулаторном этапе осуществляется госпитализация в профильное учреждение Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения (Да/Нет) 1. Выполнен визуальный терапевтический осмотр Да/Нет 2. Выполнено определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови и/или определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в слюне и/или определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР и/или определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, количественное исследование Да/Нет 3. Выполнено определение антител класса М (IgM) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови при недоступности метода ПЦР Да/Нет 4. Выполнен общий (клинический) анализа крови развернутый Да/Нет 5. Выполнен биохимический анализ крови общетерапевтический (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, свободный и связанный билирубин, креатинин, мочевина) Да/Нет 6. Выполнена нейросонография новорожденному с подозрением на врожденную ЦМВИ или с подтвержденной врожденной ЦМВИ, а также антенатально выявленным УЗ или МРТ изменениям головного мозга Да/Нет 7. Выполнено исследование слуха у новорожденного с помощью отоакустической эмиссии новорожденному с подозрением на врожденную ЦМВИ или с подтвержденной врожденной ЦМВИ, а также антенатально выявленным УЗ или МРТ изменениям головного мозга Да/Нет 8. Выполнен осмотр врача-офтальмолога Да/Нет 9. Выполнен осмотр врача-невролога Да/Нет 10. Выполнено назначение противовирусных препаратов прямого действия (код АТХ J05А) при среднетяжелой и тяжелой формах Да/Нет 11. Выполнено введение иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного при лечении противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05А) Да/Нет 12. Выполнен общий (клинический) анализа крови развернутый в динамике при лечении противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05А) Да/Нет 13. Выполнен биохимический анализ крови общетерапевтический в динамике при лечении противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05 А) (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, свободный и связанный билирубин, креатинин, мочевина, натрий, калий) Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов» (РОН) Общественная организация «Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины» (РАСПМ) Год утверждения: 2023 Пересмотр не позднее: 2025