Врожденная пневмония

Определение Врожденная пневмония – острое полиэтиологическое инфекционное заболевание с поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемое при физикальном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 часа жизни Этиология и патогенез Причина – внутриутробное и интранатальное инфицирование любым путем Материнские факторы риска Острая / обострение хронической инфекции за 2 недели до родов Колонизация род. путей стрептококком группы B (СГB) Длительная бактериурия Длительный безводный промежуток (более 18 часов) Повышение температуры в родах более 38 Внутриматочные вмешательства во время беременности Нерациональная АБТ во время беременности Преждевременные роды Роды через ЕРП у матерей с первичным инфицированием ВПГ 1,2 типов / ЦМВ ВИЧ-инфекция матери Употребление сырых продуктов во время беременности Риск заражения Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes Со стороны плода Хориоамнионит Возбудители Бактерии: Group B Streptococcus, Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes и др. Атипичные и другие возбудители: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumonia, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis Вирусы: Herpes simplex virus, Cytomegalovirus (CMV), Rubella, энтеровирусы, вирус кори Различные виды дрожжевых и плесневых грибов: Candida spp., Aspergillus spp. и др. Патогенез – контаминация возбудителем → размножение в дистальных отделах дыхательных путей → формирование воспаления → повреждение альвеолоцитов → нарушение газообмена, изменение кровообращение и механики дыхания Развивается недостаточность сурфактанта, что может привести к спадению альвеол Из-за гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции развивается полиорганная недостаточность, вначале – сердечно-легочная, затем – других органов Эпидемиология Входит в комплекс раннего неонатального сепсиса, частота от 0,17 до 1,19 на 1000 живорожденных, летальность составляет 10-15% МКБ Р23 Врожденная пневмония Р23.0 Вирусная врожденная пневмония Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями Р23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококком Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы В Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечной палочкой (Escherichia coli ) Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas Р23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами Р23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями Р23.9 Врожденная пневмония неуточненная В случаях, когда пневмония является одним из проявлений врожденной генерализованной инфекции, используется код соответствующей инфекции – P35, P37. Пневмония, связанная с ранним врожденным сифилисом, – под кодом A50 Классификация По этиологии Вирусная Бактериальная (микробная) Паразитарная Грибковая Смешанная По распространенности процесса Очаговая Сегментарная Долевая Односторонняя Двусторонняя По тяжести Легкая Средне-тяжелая Тяжелая По течению С осложнениями Пневмоторакс Плевральный выпот Легочная гипертензия Без осложнений Клиническая картина В начале заболевания клиника не специфична Затем наблюдаются клинические признаки течения инфекционного процесса Признаки дыхательной недостаточности Необходимость респираторной поддержки/ усиление ее критериев, если она проводилась с момента рождения Диагностика Диагноз устанавливается на основании наличия Наличия клинических признаков течения инфекционного заболевания (более подробно описаны в разделе “Клиническая картина”) Критерии постановки диагноза представлены в таблице №1 Диагноз считается достоверным при наличии основного критерия (столбец I), или 3 и более вспомогательных критериев, или Наличие 3 и более дополнительных критериев Лабораторные признаки течения инфекционного процесса таблица №2 Таблица №1. Критерии постановки диагноза “Врожденная пневмония” Основной критерий Комбинация вспомогательных критериев (наличие всех 3 пунктов) Дополнительные критерии, используемые для постановки диагноза Рентгенологические признаки–инфильтративные тени И/или УЗ-признаки – консолидация легочной ткани И/или КТ-признаки – консолидация легочной ткани с сохранением пневматизации мелких бронхов 1. Изменения на рентгенограмме: Усиление бронхо-сосудистого рисунка Усиление рисунка за счет сетчатых/зернистых структур И/или Локальное понижение прозрачности легочной ткани с повышенной воздушностью задействованных в процессе дыхания участков легочной ткани + 2. Дыхательные нарушения, сохраняющиеся более 48 часов + 2 и более других клинических признаков инфекционного заболевания + 3. 1 и более положительных лабораторных признаков течения инфекционного процесса в первые 72 часа жизни: лейкопения, нейтропения, повышение НИ, СРБ, ПКТ, ПСП и др. маркеров ССВО, используемые в МО Материнские факторы риска развития врожденной инфекции Воспалительные изменения плаценты Лейкоцитоз и/или нейтрофилез Изменение морфологии нейтрофилов Эпизоды интолерантности к глюкозе Идентифицированный возбудитель (кровь и/или аспират из трахеи) Лактатемия Тромбоцитопения Таблица №2. Лабораторные маркеры течения воспалительного процесса Содержание лейкоцитов Лейкопения менее 5*10^9/л ИЛИ Лейкоцитоз в 1-2 сутки жизни более 30*10^9/л; на 3 жизни и далее более 20*10^9/л Абсолютное количество нейтрофилов Нейтрофилез более 20*10^9/л в 1-2 сутки жизни Более 7*10^9/л на 3-е сутки жизни и далее Нейтропения, в зависимости от возраста и веса Возраст ( часы) Вес >1500 гр Возраст( часы) 1500 гр 0-6 6-12 6-12 12-24 12-24 24-48 24-48 48-72 48-72 <1100 кл/мл Нейтрофильный индекс Более 0,2 Морфология Токсическая зернистость Вакуолизация Появление телец Дели (базофильные участки в цитоплазме) Тромбоцитопения в первые 3 суток жизни Менее 123*10^9/л для детей ≥ 33 нед ГВ Менее 104*10^9 /л для детей ≤ 32 нед ГВ Повышение уровня маркеров синдрома системного воспалительного ответа С-реактивный белок (СРБ) в крови (верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора) Другие маркеры ССВО, принятые в конкретной МО (прокальцитонин (ПКТ) ≥ 2,5 нг/мл в первые 72 часа жизни, пресепсин (ПСП) и др. маркеры) Метаболический ацидоз Лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л Эпизоды интолерантности к глюкозе, зарегистрированные как минимум дважды Гипогликемия менее 2,6 ммоль/л Гипергликемия более 10 ммоль/л Лечение Этиотропная терапия Противомикробные препараты системного действия (дозировка и препараты рассмотрены в разделе “Лекарственные препараты”) АМТ детям с ОНМт, ЭНМТ начинается не позднее 2-х часов от рождения Детям с массой тела более 1500 гр. при наличии показаний Стартовая терапия Схема А — пенициллины широкого спектра действий + аминогликозиды Схема Б (при отягощенном анамнезе) — пенициллины + бета-лактамы Схема В — целенаправленная терапия, после определения чувствительности Противовирусная терапия, при доказанной вирусной этиологии ЦМВ -инфекция — ганцикловир, валацикловир Длительность лечения составляет 6 месяцев Ганцикловир в дозе 6 мг/кг на 2 раза в сутки путем непрерывного внутривенного введения С последующим переходом на валганцикловир в разовой дозе 16 мг/кг 2 раза в сутки перорально Герпес-вирус — ганцикловир, ацикловир ВПГ — ацикловир в разовой дозе 20 мг/кг каждые 8 часов, длительность курса 21 день ВГ 6 типа — г анцикловир в дозе 6 мг/кг на 2 раза в сутки 1 месяц При грибковой этиологии При инвазии Candida albicans — флуканозол 12 мг/кг/сут При устойчивости/другом возбудителе — микафунгин 4 мг/кг/сут Длительность терапии определяется клинической картиной и лабораторными данными Патогенетическая терапия Недоношенным детям селективное введение сурфактанта, при наличии показаний, с учетом противопоказаний Препараты сурфактанта Порактант альфа Берактант Альвеофакт Дозировка, пути и способы введения зависят от конкретного препарата Противопоказаниями к введению являются синдром утечки воздуха, профузное легочное кровотечение Респираторная поддержка по показаниям инвазивная или неинвазивная Длительность проведения инвазивной ИВЛ нужно свести до минимума, также проводить контроль дыхательного объема Симптоматическая терапия В зависимости от клинических проявлений Алгоритмы действий врача Новорожденный с дыхательными нарушениями Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация проводится в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений профильными специалистами (врач-невролог, врач-офтальмолог, врач-пульмонолог и др.) Профилактика и ДН Своевременное и адекватное лечение матери во время беременности Соблюдение санэпидрежима Организация медицинской помощи Лечение в условиях ОРИТ/ПИт/ ОПНиНД в зависимости от состояния ребенка Показания к выписке Стабилизация состояния Нормализация лабораторных маркеров ССВО Нет противопоказаний к выписке Дополнительная информация Прогноз благоприятный, у недоношенных детей есть риск развития БЛД в будущем Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен визуальный осмотр терапевтический Да/нет 2 Выполнено визуальное исследование при заболеваниях легких и бронхов и аускультация при заболевании легких и бронхов с использованием шкалы Сильвермана Андерсен Да/нет 3 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам Да/нет 4 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, мокроты на грибы (дрожжевые и мицелиальные) и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам в случае проведения интубации трахеи Да/нет 5 Выполнен общий (клинический) анализа крови развернутый с дифференциальным подсчетом лейкоцитов, расчетом нейтрофильного индекса с повтором исследования в возрасте 48-72 часов при отсутствии выставленного диагноза врожденной пневмонии и в конце курса антибактериальной терапии Да/нет 6 Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови с повтором исследования в возрасте 48-72 часов при отсутствии выставленного диагноза врожденной пневмонии и в конце курса антибактериальной терапии Да/нет 7 Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня молочной кислоты крови, уровня глюкозы крови с повтором исследования кислотно-основного состояния и газов крови Да/нет 8 Выполнена рентгенография легких Да/нет 9 Выполнена эхокардиография, нейросонография, ультразвуковое исследование брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек и надпочечников Да/нет 10 Выполнено суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров (ЧСС, ЧД, АД, SpO2, температура тела, диурез) Да/нет 11 Выполнено назначение противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) Да/нет 12 Выполнено проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких у новорожденных с кислородозависимостью Да/нет 13 Выполнено проведение инвазивной искусственной вентиляции легких при неэффективности неинвазивной искусственной вентиляции легких Да/нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Союз педиатров России Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов» Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ ) Год утверждения: 2025 Пересмотр: не позднее 2027