Вторичная глаукома

Определение Вторичная глаукома Группа заболеваний, являющихся осложнением или следствием различных заболеваний глаза (травма, опухоли, внутриглазное воспаление) или воздействия различных лекарственных средств, при которых возникает повышение внутриглазного давления Характерно большое разнообразие Этиологических факторов Патогенетических механизмов Клинических проявлений Этиология и патогенез По этиологии у детей Воспалительная (постувеальная) глаукома Факогенная глаукома Афакическая глаукома Неоваскулярная глаукома Травматическая глаукома Послеоперационная глаукома Неопластическая глаукома Медикаментозно-индуцированная глаукома Воспалительная глаукома Развивается при Увеитах Кератоувеитах Склероувеитах Вследствие нарушения оттока ВГЖ через трабекулу Из-за повышения вязкости влаги передней камеры, связанной с поступлением белков и воспалительных клеток из кровеносных сосудов, воспалением и отеком трабекулярной сети, отеком и утолщением радужки и цилиарного тела формированием гониосинехий и др. В результате зрачкового или злокачественного блока, обусловленного формированием зрачковых или плоскостных иридохрусталиковых синехий Факогенная глаукома На почве затруднения оттока водянистой влаги из-за Смещения хрусталика (факотопическая глаукома) Набухания хрусталика (факоморфическая) Распада и выхода в переднюю камеру хрусталиковых волокон (факолитическая) Набухающая катаракта, мелкая передняя камера, широкий зрачок и отек роговицы при факоморфической глаукоме. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Афакическая глаукома После удаления хрусталика (врожденная катаракта и др.) Особенно в первые месяцы жизни ребенка Неоваскулярная глаукома Результат закрытия радужно-роговичного угла соединительной тканью с новообразованными сосудами радужки (рубеоз) Вследствие гипоксии нередко в сочетании с хроническим расширением собственных сосудов или неоваскуляризацией сетчатки различной этиологии, что сопровождается выработкой ангиогенных факторов В детском возрасте наиболее часто наблюдается при Терминальной стадии болезни Коатса Семейной экссудативной витреоретинопатии Ангиоматоза сетчатки Длительно существующей протяженной регматогенной или тракционной отслойке сетчатки Неоваскулярная глаукома: (C) умеренный рубеоз радужки по зрачковому краю, (D) выраженный рубеоз радужки. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Травматическая глаукома На фоне механических повреждений, термических и химических ожогов глазного яблока Может возникать на любом сроке после травмы, включая отдаленный период Причины Гифема Гемофтальм Повреждение фильтрационной сети Формирование эпителиальных кист, гониосинехий Повреждение склеральных сосудов Травматическая дислокация хрусталика нормального размера в переднюю камеру. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Гифема: (A) небольшая гифема с небольшим риском подъема ВГД, (B) вторичное кровоизлияние с офтальмогипертензией и повышенным риском развития глаукомы. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Послеоперационная глаукома (исключая афакическую) После Пересадки роговицы Операций на стекловидном теле и сетчатке Чаще повышение ВГД имеет временный характер Может трансформироваться в стойкую вторичную глаукому Неопластическая глаукома Преимущественно вследствие роста новообразований внутри глаза или орбиты Чаще — в поздних стадиях опухолевого роста в цилиарном теле и радужке Может смещать корень радужки и вызывать блокаду УПК или поражать непосредственно трабекулярную сеть Нередко — в поздних стадиях ретинобластомы Глаукома, развившаяся на фоне меланомы глаза: переднее смещение радужки меланомой цилиарного тела. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Медикаментозно-индуцированная глаукома В детском возрасте чаще обусловлена местным и / или системным применением ГКС Происходит снижение оттока ВГЖ вследствие отложения В трабекулярных клетках метаболитов ГКС – дигидрокортизолов В трабекулярной сети – полимеризованных гликозаминогликанов В норме деполимеризуются лизосомальной гиалуронидазой, ГКС стабилизируют мембраны лизосом Из-за образования в межклеточном веществе актиновой «сети» вследствие повышения глюкокортикоидами экспрессии фибронектина и снижения активности тканевого активатора плазминогена «засорения» трабекул на фоне ингибирования глюкокортикоидами фагоцитоза, в т.ч. клетками трабекулярного эндотелия Существует генетическая предрасположенность к гипертензионному действию глюкокортикоидов Эпидемиология Частота развития постувеальной глаукомы Зависит от Клинических особенностей и течения увеита Длительности заболевания Проводимого лечения Составляет По данным различных исследований 14% – 47% случаев После экстракции врожденной катаракты Развивается у 9,7 – 20,2% детей В структуре глауком детского возраста На фоне приобретённых заболеваний — 42,6% случаев Посттравматическая — 6% Послеоперационная — 2% Неопластическая — 1% Афакическая глаукома — 11 — 18% Глаукома, обусловленная рецессией угла передней камеры Встречается у 15 на 100000 детей Повышение ВГД при назначении ГКС Возникает у 1/3 детей МКБ H40._ 3 –_, Глаукома вторичная посттравматическая 4 –_, Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза 5 –_, Глаукома вторичная вследствие других болезней глаза 6 –_, Глаукома вторичная, вызванная приемом лекарственного средства 8 –_, Другая глаукома 9 –_, Глаукома неуточненная H42.8 – Глаукома при других болезнях, классифицированных в других рубриках Классификация Единой классификации вторичных глауком у детей нет Вторичную глаукому у детей классифицируют по Этиологии Патогенезу Уровню офтальмотонуса Степени изменения полей зрения Специфическим изменениями ДЗН Клиническому течению (динамике зрительных функций) По уровню ВГД Классификационная схема уровней ВГД при глаукоме Уровень ВГД ВГД тонометрическое, Pt (мм рт.ст.) ВГД истинное, Р0 (мм рт.ст.) Нормальное ≤ 25,0 ≤ 21,0 Умеренно повышенное 26-32 22-28 Высокое ≥ 33 ≥ 29 По степени изменения полей зрения и поражения ДЗН Классификационная схема стадий глаукомы Стадии Признаки Поле зрения Диск зрительного нерва I начальная Границы ПЗ нормальные, небольшие изменения (скотомы) в парацентральных участках ПЗ (мелкие парацентральные скотомы, относительная скотома в зоне Бьеррума) Асимметрия экскавации на двух глазах, вертикально-овальная форма экскавации, экскавация расширена, но не доходит до края ДЗН II развитая Сужение границ ПЗ с носовой стороны более чем на 10° или слияние мелких парацентральных скотом в дугообразную скотому Экскавация ДЗН расширена, появляется краевая экскавация ДЗН III далекозашедшая Граница ПЗ с носовой стороны (или концентрически) находятся менее чем в 15° от точки фиксации. К этой стадии относят также случаи с сохранившимся только на периферии участком ПЗ при отсутствии центрального зрения Краевая субтотальная экскавация ДЗН IV, терминальная Утрата предметного зрения Экскавация тотальная По течению Классификационная схема глаукомы по характеру течения болезни Течение глаукомы Клиническая характеристика Стабилизированная Отсутствие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев) Нестабилизированная При повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей По гониоскопической картине Открытоугольная Закрытоугольная О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026