Вывих надколенника

Определение Вывих надколенника Это патологическое состояние коленной чашечки, при котором происходит ее смещение по отношению к дистальной части бедренной кости, сопровождающееся неприятными и болезненными ощущениями, нарушением опорности и ограничением движений в коленном суставе Этиология и патогенез Прямой механизм Первичный острый вывих надколенника Спортивная травма Непрямой механизм Стопа фиксирована, коленный сустав находится в небольшом сгибании и происходит внутренняя ротация бедра При наличии анатомических предпосылок Особенности строения разгибательного аппарата коленного сустава и сочленяющихся с надколенником поверхностей Положение колена перед первичным вывихом надколенника и движение во время эпизода согласно истории травмы 126 пациентов. Значения, показанные кружками, были проанализированы далее. Источник: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2823187/ Чаще вывих надколенника происходит у женщин Связано с анатомическими особенностями, в частности с более широким углом Q (особенно свыше 25°) вследствие большей ширины таза В норме угол Q у мужчин составляет 12°- 15°. У женщин же нормальные значения угла Q варьируются от 15° до 20° Схема расчета угла Q. Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/657_2 Предикторы вывиха надколенника Гипоплазия латерального мыщелка бедра Латеральное расположение бугристости большеберцовой кости Форма и соотношение медиальной и латеральной фасеток надколенника Вальгусная деформация коленного сустава Избыточная рекурвация коленного сустава Высокое стояние надколенника Различный дисбаланс мягкотканых стабилизаторов Теория Фридланда Выдвинул предположение, что в процессе внутриутробного развития плода бедро недостаточно ротируется внутрь, таким образом медиальный мыщелок бедра становится обращен больше кпереди Эпидемиология Заболеваемость является самой высокой у молодых активных лиц, а диапазон заболеваемости колеблется от 5,8 до 77,8 на 100 000 населения Острый вывих надколенника составляет около 3% всех травм колена и является второй по частоте причиной посттравматического гемартроза 70% случаев первичного острого вывиха надколенника происходят у пациентов моложе 20 лет Суммарная частота составляет около 29 случаев на 100 000 взрослого населения Заболеваемость уменьшается с возрастом: в возрасте с 20 до 30 лет составляет около 20%, в интервале с 30 до 40 лет — 5%, в промежутке с 50 до 60 лет — 3,5% Половина пациентов — женщины, у 20% из них наблюдается повторный вывих надколенника Впервые вывих обычно возникает в результате спортивной травмы преимущественно у людей моложе 25 лет 66% пациентов с вывихом надколенника имеют высокий уровень физической активности Может произойти в обычной повседневной жизни при невысоком уровне физической активности (примерно в 21% случаев) Часто наблюдается среди пациентов в возрасте 10-17 лет, распространенность его составляет от 5 до 50 случаев на 100 тыс. населения в год Рецидивы после первичного вывиха надколенника встречаются в 10-40 % случаев Хорошие и отличные результаты при консервативном методе лечения достигаются у более чем 50 % пациентов МКБ S83.0 — В ывих надколенника M22.0 — П ривычный вывих надколенника M22.1 — Привычный подвывих надколенника Классификация Редкие- медиальные, верхние, нижние, вращательные, внутрисуставные и разнонаправленные вывихи Классификация, основанная на анамнезе, анатомии надколенно-бедренного сустава и результатах обследования Тип I — первичный вывих надколенника A — без остеохондрального дефекта B — с остеохондральным дефектом Тип II — привычный вывих надколенника A — рецидив вывиха надколенника B — рецидив вывиха надколенника более 2 раз Тип III — привычный вывих надколенника A — пассивная дислокация B — дислокация надколенника при сгибании/разгибании голени Тип IV — дислоцированный надколенник A — устранимый вывих надколенника B — неустранимый вывих надколенника Вывихи надколенника: блок-схема, которая различает внесуставные и внутрисуставные вывихи. Прямые стрелки указывают направление движения надколенника без осевого вращения. Изогнутые стрелки указывают горизонтальное или вертикальное осевое вращение. A) Внесуставные вывихи надколенника. Надколенник вывихнут и больше не находится в своем анатомическом пространстве спереди от мыщелков бедренной кости. Иллюстрация Джилл К. Грегори, CMI. Напечатано с разрешения ©Mount Sinai Health System Источник:https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6186999/ B) Внутрисуставные вывихи надколенника. Надколенник вывихнут, но остается в своем анатомическом пространстве спереди от мыщелков бедренной кости. Иллюстрация Джилл К. Грегори, CMI. Напечатано с разрешения ©Mount Sinai Health System Источник: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6186999/ Клиническая картина При сборе анамнеза При привычном вывихе надколенника- повторяющиеся эпизоды полного или частичного смещения надколенника во время спортивных занятий, при беге или танцах, во время падения или выполнения упражнений на спортивных снарядах “Самовправление” или произвольное устранение подвывиха или вывиха надколенника При первичном осмотре: видна деформация и отёк области коленного сустава A) Клиническая фотография сбоку. Надколенник повернут на 90 градусов вокруг своей вертикальной оси. B) Клиническая фотография бедра, вид дистально к стопе. Надколенник повернут на 90 градусов вокруг своей вертикальной оси в пределах трохлеарной борозды. Источник: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6186999/ При пальпации коленного сустава — болезненность в медиальном отделе последнего, пациент испытывает опасения при попытке смещения надколенника кнаружи В медиальном отделе сустава, в области внутренней порции четырехглавой мышцы бедра (VMO) может быть выявлен отек Сгибание и разгибание в коленном суставе могут быть ограничены из-за боли Латеральный отдел коленного сустава нередко при пальпации болезненный Клинический осмотр при привычном вывихе надколенника Движения в коленном суставе могут быть не ограничены и безболезненные При сгибании в коленном суставе до угла 130-140 градусов может возникнуть ощущение бокового смещения надколенника по сравнению с контралатеральным коленным суставом Пальпация медиального отдела сустава и области медиальной поддерживающей связки надколенника может быть болезненной Отмечается в разной степени выраженности патологическая латеральная гипермобильность надколенника Диагностика Критерии установления диагноза/состояния: на основании патогномоничных данных Жалоб (боль, наличие смещения надколенника, ограничение движений в суставе) Анамнестических данных (прямая или непрямая травма коленного сустава, резкое сгибание в коленном суставе в быту, при падении, во время танца или занятий спортом) Физикального обследования (данные клинического осмотра и результаты тестов) Инструментального обследования (рентгенограммы, МРТ, КТ и УЗИ) Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации при консервативном лечении с целью улучшения кровообращения в конечности, уменьшения отека и снижения негативного воздействия иммобилизации на подвижность сустава и мышечную атрофию Н акладывается гипсовая повязка или ортез, фиксирующие коленный сустав в положении разгибания, после чего производится консультация врача ФРМ/ЛФК,который составляет программу реабилитации Криотерапия холодовыми пакетами первые 24 часа Возвышенное положение конечности Изометрическое напряжением мышц бедра и голени Активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах Ходьба с дополнительной опорой на костыли Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 4-6 недель Амбулаторная реабилитация по программе постиммобилизационного периода при консервативном лечении с целью восстановления функции коленного сустава, мышечной силы и стабильности сустава, опороспособности конечности и правильного стереотипа ходьбы П осле снятия иммобилизации в среднем через 3 недели после травмы врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации Облегченные динамические упражнения Лечение положением Пассивная механотерапия Ручной массаж ноги Прессотерапия При достижении 90° сгибания в коленном суставе, после повторной консультации врача ФРМ /ЛФК назначаются Динамические упражнения с сопротивлением и отягощением Статические упражнения Активная механотерапия Занятия на велотренажере Тренировка равновесия и координации Тренировка проприоцепции на баланс-системах с БОС Баланстерапия, лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов В осстановление правильного стереотипа ходьбы Средства ЛФК назначаются в сочетании с физиотерапией Криотерапия Электроаналгезия (чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС)) Воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов для уменьшения отека, боли и эластичности капсульно-связочных структур с последующей электростимуляцией мышц бедра Амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе раннего постоперационного периода (до 3 недель) при оперативном лечении с целью уменьшения боли и отека, улучшения функции коленного сустава и обучения ходьбе с дозированной нагрузкой на ногу П осле операции проводится иммобилизация в ортезе до 3-х недель Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 1-2 дня После консультации врача ФРМ/ЛФК в день операции вне зависимости от ее методики назначается индивидуальная программа реабилитации Лечение положением- возвышенное положение конечности Локальная криотерапия холодовыми пакетами (48 часов после операции) Изометрические упражнения для мышц бедра Упражнения для голеностопного сустава Упражнения для здоровых конечностей На амбулаторном этапе врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением Облегченных движений в коленном суставе Лечения положением на сгибание и разгибание в коленном суставе Активные движения в смежных суставах Пассивной механотерапии до угла не более 90° Криотерапия Магнитотерапия Прессорная терапия Обучение ходьбе с помощью опоры на костыли при болевом синдроме и отечности сустава Амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе позднего послеоперационного (2-8 неделя) при оперативном лечении с целью восстановления функции коленного сустава мышечной силы и выносливости, координации и восстановления стереотипа ходьбы и опороспособности конечности Программа реабилитации составляется врачом ФРМ/ЛФК индивидуально Активные динамические упражнения с отягощением и сопротивлением Статические упражнения для укрепления мышц бедра Лечение положением Пассивная механотерапия Активная механотерапия для восстановления подвижности сустава Занятия на велотренажере Тренировка равновесия и координации Тренировка проприоцепции на баланс-системе с БОС Баланстерапия, лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов Во сстановление стереотипа ходьбы Для улучшения кровообращения и нормализации мышечного тонуса назначается Аппаратный лимфодренаж Ручной и/или подводный массаж Электростимуляцию мышц бедра Воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов Полная нагрузка на конечность разрешается через 10-12 дней после операции по комфортности переносимости К спортивным занятиям следует приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 10-12 недель Профилактика и ДН Специфическая профилактика вывиха надколенника не разработана Придерживаться общих правил профилактики травматизма в быту, на производстве, при занятиях спортом и в иных ситуациях Организация медицинской помощи Показания для госпитализации в медицинскую организацию Экстренная: гемартроз, подозрение на остеохондральные повреждения коленного сустава Плановая:госпитализация для оперативного лечения при отсутствии показаний для экстренной госпитализации Показания к выписке пациента из медицинской организации Устранение вывиха надколенника, иммобилизация коленного сустава Стабилизация состояния, отсутствие ранних послеоперационных осложнений, активизация пациента Дополнительная информация Для оценки риска рецидива вывиха надколенника разработан индекс угрозы нестабильности надколенника (Patella Instability Severity Score – PISS) Индекс угрозы нестабильности надколенника Индекс угрозы нестабильности надколенника Показатель Балл Возраст, лет > 16 1.2 0 1 Дистанция TT-TG 16 0 1 Наклон надколенника 20 0 1 Всего 7 Ключ: Сумма баллов ⩽3 — низкий риск нестабильности Сумма баллов ≥4 — высокий риск нестабильности Критерии оценки качества N п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения Первичная медико-санитарная помощь 1 Назначен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный Да/Нет 2 Назначена рентгенография коленного сустава и/или компьютерная томография сустава, и/или магнитно-резонансная томография коленного сустава Да/Нет 3 Назначено наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов Да/Нет 4 При болевом синдроме назначена мультимодальная анальгезия, которая может включать НПВП из группы M01A, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности ее назначения — мономодальная Да/Нет 5 Назначена амбулаторная реабилитация при консервативном лечении при вывихах (подвывихах) суставов Да/Нет Специализированная медицинская помощь 1 Выполнена рентгенография коленного сустава и/или компьютерная томография сустава, и/или магнитно-резонансная томография коленного сустава, и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе) Да/Нет 2 Выполнено наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов Да/Нет 3 Выполнено вправление вывиха сустава и/или артроскопическая фиксация остехондральных переломов коленного сустава с помощью винта, и/или открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, и/или миокапсулопластика при привычном вывихе надколенника, и/или артроскопическое восстановление медиального ретинакулима надколенника с помощью анкерных фиксаторов, и/или реконструкция кости. Остеотомия кости Да/Нет 4 При болевом синдроме назначена мультимодальная анальгезия, которая может включать НПВП из группы M01A, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности ее назначения — мономодальная Да/Нет 5 Выполнена стационарная реабилитация по программе раннего постоперационного периода при оперативном лечении при вывихах (подвывихах) суставов Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации «Ассоциация травматологов-ортопедов России» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026