Язвенная болезнь

Определение Рис. 1 Язвы желудка. Источник: https://gastroportal.ru/ Язвенная болезнь (ЯБ) Хроническое заболевание Чередование обострений и ремиссий Образование язвы в стенке желудка и ДПК Язва желудка или язва ДПК с кровотечением Острое состояние Возникает при продолжающейся деструкции в язве Происходит аррозия сосудов в дне язвы При пенетрации язвы — кровотечение вне стенки желудка и ДПК Происходит в просвет ЖКТ Язва желудка с прободением или язва ДПК с прободением Острое хирургическое заболевание Сквозное разрушение стенки желудка или ДПК Проникновение содержимого ЖКТ в брюшную полость Этиология и патогенез Нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК Факторы агрессии Увеличение массы обкладочных клеток Часто наследственно обусловленное Гиперпродукция гастрина Нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения Повышение выработки пепсиногена и пепсина Нарушение гастродуоденальной моторики Обсеменение слизистой желудка H. pylori Ослабление защитных свойств Снижение выработки и качества желудочной слизи Уменьшение секреции бикарбонатов Снижение регенерации эпителия Ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка Уменьшение простагландинов в стенке желудка Например, при приеме НПВП Решающая роль в развитии ЯБ отводится наличию H. pylori Выработка ферментов, повреждающих слизистую оболочку Уреаза Протеазы Фосфолипазы Способствуют высвобождению в слизистой оболочке (СО) Интерлейкинов Лизосомальных энзимов Фактора некроза опухолей Все перечисленное приводит к воспалению в СО Наиболее патогенные штаммы VacA-штамм Продуцирует вакуолизирующий цитотоксин Приводит к образованию вакуолей и гибели эпителиальных клеток CagA-штамм Экспрессирует ген, ассоциированный с цитотоксином Обсеменение H. pylori приводит к развитию поверхностного антрального гастрита и дуоденита Повышение уровня гастрина Усиление секреции соляной кислоты Избыток соляной кислоты, попадающий в ДПК, усиливает дуоденит Также приводит к желудочной метаплазии Перестройка эпителия ДПК по желудочному типу Быстрое заселение участков метаплазии H. pylori В участках метаплазии формируются язвенные дефекты С H. pylori ассоциированы 80% язв ДПК 60% язв желудка Неассоциированные с H. pylori язвы чаще всего вызваны приемом НПВП Эпидемиология Заболеваемость ЯБ в течение жизни 11-14% мужчин 8-11% женщин Локализация язвы в ДПК в 4 раза выше, чем в желудке В ДПК — чаще у мужчин В желудке — примерно одинаково у мужчин и женщин В последние годы заболеваемость ЯБ снижается Частота осложнений ЯБ увеличивается Связано с приемом НПВП Перфоративные язвы в 2 раза чаще у мужчин Основная часть больных — молодой и средний возраст В 2022 году в Российской Федерации с язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК) Госпитализировано — 47.483 человека Хирургическое вмешательство — 5.746 пациентов Летальность — 5,78% Послеоперационная — 16,92% В последние годы летальность уменьшается Развитие эндоскопических технологий Эффективная противоязвенная терапия МКБ Язва желудка К25.0 – Острая с кровотечением К25.1 – Острая с прободением К25.2 – Острая с кровотечением и прободением К25.3 – Острая без кровотечения и прободения К25.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением К25.5 – Хроническая или неуточненная с прободением К25.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К25.7 – Хроническая без кровотечения и прободения К25.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения Язва двенадцатиперстной кишки К26.0 – Острая с кровотечением К26.1 – Острая с прободением К26.2 – Острая с кровотечением и прободением К26.3 – Острая без кровотечения и прободения К26.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением К26.5 – Хроническая или неуточненная с прободением К26.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К26.7 – Хроническая без кровотечения и прободения К26.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения Пептическая язва неуточненной локализации К27.0 – Острая с кровотечением К27.4 – Хроническая или неуточненная язва с кровотечением Гастроеюнальная язва К28.0 – Острая с кровотечением К28.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки К31.1 – Гипертрофический пилоростеноз у взрослых К31.2 – Стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка К31.6 – Свищ желудка и двенадцатиперстной кишки К31.9 – Болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная Классификация Общепринятой классификации ЯБ не существует В зависимости от наличия H. pylori Ассоциированная Неассоциированная Также называется идиопатическая В зависимости от первопричины Эссенциальная ЯБ — самостоятельное заболевание Симптоматические язвы желудка и ДПК Лекарственные “Стрессовые” При эндокринной патологии При хронических заболеваниях внутренних органов По локализации Язва желудка Кардиального отдела Субкардиального отдела Тела желудка Антрального отдела Пилорического канала Язва ДПК Луковицы Постбульбарного отдела Сочетанные язвы желудка и ДПК По числу язвенных дефектов Одиночные Множественные язвы По размеру дефекта Малые До 5 мм в диаметре Средние 6-19 мм в диаметре Большие 20-30 мм в диаметре Гигантские Более 30 мм в диаметре При формулировке диагноза отмечается Стадия течения заболевания Обострение Заживление Ремиссия (рубцевание) Имеющаяся деформация желудка/ДПК, степень ее выраженности Наличие осложнений Кровотечение Прободение Пенетрация Рубцово-язвенный стеноз Характер оперативных вмешательств (если проводились) Эндоскопическая классификация стадий течения язвенного процесса по Sakita-Miwa Рис. 2 Эндоскопическая классификация стадий течения язвенного процесса по Sakita-Miwa. Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/277_2 A — Active. Активная стадия (обострение) A1 Слизистая оболочка набухшая в результате отека Регенерация эпителия отсутствует A2 Отек слизистой оболочки уменьшается Край язвы отчетливо виден Появляются ростки регенерирующего эпителия По периметру язвы — красный ободок По краю язвы — циркулярный белый струп H — Healing. Стадия заживления H1 Слой белого фибрина истончается Регенерирующий эпителий распространяется на основание язвы Сглаживается градиент между краем и дном язвы, но разница отчетливо видна Диаметр язвы от половины до ⅔ от диаметра в стадии А1 H2 Язва меньше, чем в стадии H1 Регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна язвы Площадь слоя фибрина от ¼ до ⅓ от площади в стадии А1 S — Scaring. Стадия рубца S1 Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы Ярко красная зона регенерации Большое количество капилляров — “красный рубец” S2 Формирование “белого рубца” Занимает от нескольких месяцев до нескольких лет По степени тяжести кровотечения Наиболее распространена классификация А.И. Горбашко Степень тяжести кровопотери (по А.И. Горбашко) Показатель кровопотери Степень кровопотери Легкая Средняя Тяжелая Число эритроцитов >3,5•10^12/л 3,5•10^12/л-2,5•10^12/л 100 83-100 110 110-90 30 25-30 40%, более 2000 ЧСС (УД/мин) N N/ ↑ ↑ ↑/↑↑ Артериальное давление N N N /↓ ↓↓ Пульсовое давление N ↓ ↓ ↓ Время капиллярного заполнения («симптом пятна») N ↑ ↑ ↑↑ Частота дыхания N N N/↑ ↑ Диурез (мл/час) N N ↓ ↓↓ Шкала комы Глазго N N ↓ ↓ BE (base deficit) mmol/l 0-2 -2-6 -6-10 Менее -10 Потребность в компонентах крови Наблюдение Возможно Необходимо Протокол массивной кровопотери Для характеристики язвы — источника ЯГДК используется классификация J.F. Forrest Эндоскопическая классификация источника язвенного кровотечения по J.F. Forrest F1 Кровотечение из язвы продолжается в момент эндоскопического осмотра F1a Продолжающееся струйное аррозивное кровотечение, нередко пульсирующее F1b Продолжающееся кровотечение, в виде диффузного просачивания/подтекания крови (как правило, из мелких капилляров) F2 На момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось; в дне язвенного дефекта видны стигмы (следы) перенесенного кровотечения F2a В дне язвы определяется обнажённый (отчётливо видимый) крупный тромбированный сосуд, как правило, в виде серовато-розового столбика F2b В дне язвы определяется фиксированный тромб-сгусток, который не удаётся смыть/удалить направленной струёй жидкости через эндоскоп F2c В дне язвы определяются окрашенные (красные, бордово-коричневые, чёрные) плоские точечные пятна, представляющие собой мелкие тромбированные сосуды F3 На момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось В дне язвенного дефекта, который послужил источником перенесенного кровотечения, не обнаружены стигмы (следы) этого кровотечения (язвенный кратер покрыт «чистым» фибрином) Рис. 3 Эндоскопическая классификация источника язвенного кровотечения по J.F. Forrest. Источник: https://endoexpert.ru/ Для классификации ПЯ используется классификация В.С. Савельева По этиологии Прободение хронической или острой язвы По локализации Язва желудка (с указанием анатомического отдела) Язва ДПК (с указанием анатомического отдела) По клинической форме Прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое) Атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость) Сочетание прободения с другими осложнениями (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация) По выраженности перитонита См. Национальные рекомендации “Абдоминальная хирургическая инфекция” Клиническая картина Боль В подложечной области Иррадиация Левая половина грудной клетки Левая лопатка Грудной или поясничный отделы позвоночника Возникает сразу после приема пищи При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка Возникает через полчаса-час после еды При язвах тела желудка Возникает через 2-3 часа после еды При язвах пилорического канала и луковицы ДПК “Голодная” боль, ночная боль Язвы ДПК Боль проходит после приема антисекреторных и антацидных препаратов Из-за возникновения болей после еды пациенты опасаются приема пищи, поэтому снижается масса тела При этом аппетит сохранен, иногда повышен Отрыжка кислым Тошнота Запоры Рвота кислым желудочным содержимым Приносит облегчение Встречается редко Симптомы не являются патогномоничными Требуется инструментальное подтверждение Обострение ЯБ Болезненность в эпигастральной области Умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки Симптом Менделя Локальная перкуторная болезненность в эпигастральной области Признаки не являются патогномоничными Характерны сезонные (весна-осень) обострения Осложнения развиваются под влиянием неблагоприятных факторов Стресс, физические перегрузки, прием НПВП, злоупотребление алкоголем и т.д. Кровотечение Перфорация язвы Пенетрация язвы Формирование язвенного стеноза Малигнизация язвы Клиника ЯГДК Общие признаки кровопотери Слабость Беспокойство Бледность кожных покровов Головокружение Потеря сознания Холодный липкий пот Снижение артериального давления Частый, слабый пульс Тахикардия Симптомы, обусловленные попаданием крови в просвет ЖКТ Исчезновение болей в момент развития кровотечения Рвота малоизмененной кровью со сгустками или “кофейной гущей” Более характерна для кровотечения из язвы желудка Черный дегтеобразный стул (мелена) Более характерен для кровотечения из язвы ДПК Для появления черного стула достаточно 100 мл крови Для появления истинной мелены (черный, жидкий стул) необходимо около 500 мл крови При быстрой и массивной кровопотере возможна гематохезия — выделение через задний проход крови сгустками Пальцевое ректальное исследование Изменение окраски кала Клиника перфорации (прободения) язвы (ПЯ) Классическая триада симптомов Острое начало с “кинжальной” болью в животе Симптом Дьелафуа Напряжение мышц живота (“доскообразный” живот) Боль при пальпации живота Положение вынужденное с согнутыми коленями Усиление болей при движении Страдальческое выражение лица Бледность кожных покровов Цианотичность губ Сухость слизистой рта и губ Снижение АД Замедление пульса Дыхание частое, поверхностное Положительные симптомы раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга Воскресенского Выявление зоны повышенной чувствительности в правой подвздошной области при скольжении рукой по животу через рубашку от зоны эпигастрия к лонной области Раздольского Болезненность при перкуссии над правой подвздошной областью Резкая боль при перкуссии живота Исчезновение печеночной тупости — симптом Кларка Появление высокого тимпанита над печенью — симптом Спижарного При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота — притупление или тупость перкуторного звука — симптом Де Кервена При перфорации язв задней стенки ДПК или кардиального отдела желудка симптомы менее выражены Содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку Пенетрация язвы в окружающие ткани Упорная боль Нет связи с приемом пищи Повышение температуры тела Повышение СОЭ Подтверждается рентгенологически и эндоскопически Стеноз привратника Формируется после рубцевания язв в пилорическом канале или начале ДПК Часто возникает при ушивании прободной язвы этой области Рвота пищей, съеденной накануне Отрыжка с запахом сероводорода “Поздний шум плеска” — симптом Василенко Видимая перистальтика желудка Малигнизация язвы Отмечается утрата сезонности Анемия Повышение СОЭ Выявляется при гистологическом исследовании Симптоматические язвы “Стрессовые” язвы Острые, обычно множественные Склонны к кровотечениям Высокая летальность Т.к. возникают на фоне тяжелых фоновых заболеваний Возникают после ожогов, ЧМТ, нейрохирургических операций, полостных операций, остром инфаркте миокарда, ХПН и других критических состояниях Лекарственные язвы Связаны с приемом НПВП Начинаются с эрозивных поражений Чаще у пожилых, с язвенным анамнезом Протекают малосимптомно Манифестируют с внезапных желудочно-кишечных кровотечений Диагностика Критерии установления диагноза ЯБ Анамнестические данные Характерные жалобы Выявление ЯБ ранее Объективное обследование Болезненность и резистентность мышц ПБС при пальпации Инструментальное обследование Обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и ДПК Критерии установления диагноза ЯГДК Клинические признаки кровопотери Признаки кровотечения в просвет ЖКТ Анамнестические и лабораторные данные Подтверждение результатами ЭГДС Диагностическая программа при ЯГДК Установить факт острого кровотечения Выявить источник кровотечения Определить степень тяжести кровопотери При угрозе жизни диагностика проводится параллельно с неотложными лечебными мероприятиями Для определения тяжести кровопотери используется классификация А.И. Горбашко, оценочная шкала ACS Степень тяжести кровопотери (по А.И. Горбашко) Показатель кровопотери Степень кровопотери Легкая Средняя Тяжелая Число эритроцитов >3,5•10^12/л 3,5•10^12/л-2,5•10^12/л 100 83-100 110 110-90 30 25-30 40%, более 2000 ЧСС (УД/мин) N N/ ↑ ↑ ↑/↑↑ Артериальное давление N N N /↓ ↓↓ Пульсовое давление N ↓ ↓ ↓ Время капиллярного заполнения («симптом пятна») N ↑ ↑ ↑↑ Частота дыхания N N N/↑ ↑ Диурез (мл/час) N N ↓ ↓↓ Шкала комы Глазго N N ↓ ↓ BE (base deficit) mmol/l 0-2 -2-6 -6-10 Менее -10 Потребность в компонентах крови Наблюдение Возможно Необходимо Протокол массивной кровопотери Для определения тяжести кровопотери используется Шоковый индекс Прогностическая шкала PULP (the PepticUlcerPerforation) Показатели Баллы Возраст старше 65 лет 3 Коморбидные заболевания 1 Цирроз печени 2 Прием стероидных препаратов 1 Шок при поступлении 1 Продолжительность от момента перфорации до госпитализации > 24 часов 1 Креатинин сыворотки > 130 mmol/l 2 ASA score 2 1 ASA score 3 3 ASA score 4 5 ASA score 5 7 Максимум 18 Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) Класс I Здоровый пациент Класс II Легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений Класс III Системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения Класс IV Тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни Класс V Критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее Шкала PULP> 7 баллов увеличивает риск послеоперационной летальности Определение риска рецидива кровотечения Шкала AIMS65 Шкала AIMS65 Признак Значение Балл Альбумин (г/дл) 1,5 1 Психический статус Измененный 1 Возраст > 65 1 Систолическое артериальное давление 2 у пациентов с ЯГДК указывает на потребность в переводе в отделение реанимации Шкала Глазго-Блэтчфорд Шкала Глазго-Блэтчфорд Признаки риска при поступлении Балл Мочевина крови, ммоль/л 6,5-7,9 2 8,0-9,9 3 10,0-24,9 4 ≥25 6 Гемоглобин у мужчин, г/л 120-129 1 100-119 3 6 баллов ассоциированы с более чем вдвое повышенным риском необходимости эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства Шкала риска Рокалла Шкала риска рецидива Рокалла Показатель Балл 0 1 2 3 В о зраст Моложе 60 60-79 80 и старше Шок ЧСС (уд/мин) Сист. АД Шока нет <100 ≥100 мм рт. ст. Тахикардия ≥100 ≥100 мм рт. ст. Гипотензия — <100 мм рт. ст. — Сопутствующие заболевания Отсутствуют — ИБС, сердечная недостаточность, другие «серьезные» заболевания Почечная, печеночная недостаточность, диссеминированные злокачественные опухоли Диагноз Синдром Меллори-Вейсса или отсутствие поражений и стигм ЖКК Все другие диагнозы Злокачественные опухоли ВОПТ — Стигмы недавно перенесенного ЖКК Отсутствуют или темные пятна в дне язвы — Кровь в ВОПТ, фиксированный сгусток, видимый сосуд или струйное кровотечение — 0-2 — Минимальный риск рецидива < 6%, летальность < 2% 3-7 — Высокий риск рецидива < 40%, летальность < 40% ≥8 — Больные в критическом состоянии, риск рецидива ≥ 40%, летальность ≥ 40% Алгоритмы действий врача Алгоритм действия врача при язвенной болезни Алгоритм действий врача при ЯГДК Медицинская реабилитация Санаторно-курортное лечение в организациях климатической зоны проживания пациента Проводится в стадии ремиссии Через 2-3 месяца после обострения Продолжительность лечения 14-21 день Профилактика и ДН Эрадикационная терапия H. pylori Основной метод профилактики ЯБ Проводится при отсутствии противопоказаний Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и ДПК В течение 5 лет после последнего обострения Организация медицинской помощи Показания к плановой госпитализации Упорный болевой синдром (более 7 дней) Наличие изъязвлений, требующих дифференциального диагноза онкологическими заболеваниями Обострение ЯБ с наличием осложнений в анамнезе ЯБ с сопутствующими заболеваниями Продолжительность госпитализации — 21 день Показания к экстренной госпитализации Признаки желудочного кровотечения Все больные подлежат немедленной госпитализации Стационарное лечение до снятия угрозы рецидива ЯГДК, полной коррекции постгеморрагических расстройств Признаки перфорации или пенетрации язвы При неосложненном течении обострения Амбулаторное лечение Дополнительная информация Особенности течения ЯБ при беременности Противопоказано рентгенологическое исследование Диагноз устанавливается на основании УЗИ и ЭГДС ЭГДС безопасна на любом сроке Беременность оказывает благоприятное влияние на течение ЯБ Обострение ЯБ не исключается Возможно применение невсасывающихся антацидов, дротаверина, Н2-блокаторов Эрадикационная терапия H. pylori не проводится Противопоказаны препараты висмута Особенности течения ЯБ у лиц пожилого возраста В развитии язв играет роль также атеросклероз сосудов желудка Язвы локализуются преимущественно в желудке (по малой кривизне, в субкардиальном отделе) Большие размеры язв Клиника стертая Частые осложнения, прежде всего — кровотечения Медленное рубцевание Высокий риск перфораций при гемостазе При медикаментозной терапии высокий риск развития побочных эффектов Критерии оценки качества № Криетрии качества Оценка выполнения (Да/Нет) 1 С целью подтверждения диагноза проведена эзофагогастродуоденоскопия Да/Нет 2 При локализации язвы в желудке проведена множественная биопсия с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала Да/Нет 3 При рефрактерном течении язвы для исключения синдрома Золлингера-Эллисона исследован уровень гастрина сыворотки крови Да/Нет 4 С целью определения показаний к эрадикационной терапии проведено тестирование на наличие инфекции H. pylori (13C-уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori или быстрый уреазный тест (CLO-тест) или определение антигена H. pylori в кале) Да/Нет 5 При положительном результате тестирования на инфекцию H. pylori проведена эрадикационная терапия по схемам 1-й (ингибиторы протонного насоса, кларитромицин и амоксициллин, квадротерапия с препаратами висмута (A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ)) или 2-й линий (квадротерапия с препаратами висмута (A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ) или тройная терапия с левофлоксацином) Да/Нет 6 Неотложное эндоскопическое исследование при язвенном ЖКК выполнена после адекватной подготовки, с анестезиологическим обеспечением, параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, в установленные сроки Да/Нет 7 Проведена остановка язвенного кровотечения и/или профилактика его рецидива с использованием методов эндоскопического и/или медикаментозного гемостаза Да/Нет 8 При неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза выполнено экстренное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство Да/Нет 9 Выполнен рекомендованный протокол лечения массивной кровопотери Да/Нет 10 Выполнен протокол медикаментозной терапии больных с ЯГДК высокого и низкого риска Да/Нет 11 Проведена экстренная операция с целью ликвидации перфорационного отверстия при экстренном хирургическом вмешательстве при перфорации язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки Да/Нет 12 После остановки язвенного желудочно-кишечного кровотечения проведено тестирование на наличие инфекции H. pylori c последующей эрадикационной терапией Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов» Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО» Российское общество колоректальных хирургов Межрегиональная Общественная Организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 202 6