Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей

Определение Язвенная болезнь Хроническое рецидивирующее мультифакторное заболевание, проявляющееся образованием язвенных дефектов в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК) с возможным прогрессированием и развитием осложнений Этиология и патогенез Патогенез ЯБ — нарушение равновесия между Факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК Агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого Основные факторы, усиливающие агрессивные свойства желудочного и дуоденального содержимого: Увеличение массы обкладочных клеток желудка Часто наследственно обусловленное Гиперпродукция гастрина Нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции Повышение выработки пепсиногена и пепсина Нарушение гастродуоденальной моторики Замедление или ускорение Заброс желчи в желудок Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori Основные факторы, ослабляющие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК: Нарушение клеточной регенерации Нарушение местного кровотока Локальная ишемия Снижение продукции слизи и интенсивности муцинообразования и продукции сиаловых кислот Снижение продукции бикарбонатов поджелудочной железой Антродуоденальный кислотный тормоз Уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка и ДПК Прием препаратов групп «Другие анальгетики и антипиретики» и/или «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» Нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП Кроме НПВП причиной развития язвенного процесса является прием Анаболических стероидов Стероидных препаратов Противоопухолевых препаратов Цитостатических препаратов Иммунодепрессантов На состояние равновесия между факторами защиты и агрессии влияют такие инфекционные агенты, как Candida albicans Герпес-вирусы HHV 1 и 2 типа, EBV, CMV Представители Prevotella spp. и Streptococcus spp. в составе бактериальных сообществ могут принимать участие в развитии гастродуоденальной патологии Большое значение в развитии ЯБ имеет наследственная предрасположенность: При ЯБЖ 15-40% При ЯБДПК 60-80% Наследственно-генетические факторы ассоциированы с Увеличением желудочной кислотопродукции Генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток и гиперактивностью секреторного аппарата СО Увеличением уровня гастрина и пепсиногена Сывороточного пепсиногена I Передаётся по аутосомно-доминантному типу Дефектом слизеобразования СОЖ и СОДК, проявляется в виде дефицита мукополисахаридов Фукогликопротеинов Синдрохондроитинсульфатов Глюкозаминогликанов Наличием определенных фенотипических полиморфизмов Группа крови I и II Отрицательный Rh-фактор Определенные виды HLA антигенов В формировании ЯБ имеет значение Полиморфизм генов матриксных металлопротеиназ-1, -3, -9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ-3 Носительство 607С- и -251Т/А-аллелей гена провоспалительного IL-8 Полиморфизм HLA – (HLA-DQB1*0602, DQB1*0301) Особенности строения TLR-9 и TLR-4, белка теплового шока 70-2 В современной гастроэнтерологии решающая роль в развитии ЯБ отводится микроорганизму H. pylori, обнаруженному в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом B. Marshall и Дж. Уорреном J. Warren Позднее была доказана роль этой бактерии в том числе и в развитии язвенной болезни У детей в отличие от взрослых инфицирование H. pylori намного реже сопровождается изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической H. pylori — инфекцией, ЯБ была диагностирована менее чем у 5% до 12 лет 10% подростков Доказано как прямое повреждающее действие H. pylori на слизистую оболочку желудка и ДПК за счет Выработки комплекса Ферментов Уреаза, протеазы, фосфолипазы Цитотоксинов VacA, CagA Опосредованное повреждение слизистой оболочки за счет высвобождения Интерлейкинов Лизосомальных энзимов Фактора некроза опухоли с развитием воспалительных процессов Развитие в процессе персистирования в слизистой и подслизистой оболочках желудка и ДПК H. pylori приводит к формированию хронического гастрита и дуоденита с повышением продукции гастрина, усиливающего секрецию соляной кислоты Избыточное закисление ДПК соляной кислотой при относительном дефиците панкреатических бикарбонатов, приводит к Поддержанию воспалительного процесса в ДПК Прежде всего в луковице Появлению участков метаплазии слизистой оболочки ДПК с замещением кишечного эпителия на желудочный Заселяется H. pylori В дальнейшем при персистировании H. pylori именно на участках с метаплазией эпителия желудочного типа формируются язвенные дефекты, у детей до 18 лет обсемененность Слизистой оболочки антрального отдела желудка H. pylori При обострении ЯБДК отмечается у 33-100% Медиана 92% При ЯБЖ – у 11-75% Медиана 25% H. pylori при рецидивирующем язвенном процессе фиксируется от 0 до 81% случаев Медиана 22% Более 2/3 детей развивающихся стран Инфицируются до 2 летнего возраста Распространенность инфекции достигает 80-100% при этом наиболее важными факторами распространения являются Плохие социально-экономические условия Плохое гигиеническое состояние В развитии ЯБ немаловажную роль играет состояние иммунитета ребёнка, связано с Дефектами иммунной реактивности организма Наследственной или приобретённой природы Воздействием на иммунную систему факторов патогенности Н. pylori Расстройством микробиоты верхних отделов пищеварительного тракта Исследования состояния иммунной системы у детей с ЯБДК, ассоциированной с H. pylori инфекцией, выявили Наличие нарушений иммунного статуса, связанных с дисбалансом в системе цитокинов IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TGF-β, IFN-γ Повышением уровня IgG-антител к тканевым Органоспецифическим и органонеспецифическим и бактериальным антигенам Усилением продукции нейтрофилами активных форм кислорода Выявленная у детей с ЯБДК продукция антител класса IgG к Структурам тканей организма Эластину, коллагену, денатурированной ДНК Антигенам тканей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – к антигенам желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы Может служить указанием на развитие аутоиммунного процесса при обострении ЯБДК у детей Выработка аутоантител к тканям желудка при инфицировании H. pylori доказана и у взрослых Усиление продукции АФК нейтрофилами у детей с ЯБДК указывает на участие секретируемых нейтрофилами токсических веществ в деструктивном процессе при ЯБДК Неблагоприятное течение может быть обусловлено Нейроэндокринными факторами — APUD-системы Гастрин, бомбезин, соматостатин, секретин, холецистокинин, мотилин, энкефалины, ацетилхолин Мелатонин Нейропсихическими факторами — связаны с Психотравмами Устойчивыми стрессами, в том числе конфликтами в семье Выявляются Особенности реагирования нервной системы больных с ЯБ А стенический и астеноневротический, ипохондрический, депрессивный синдромы Интраверсия и экстраверсия Эмоциональная неустойчивость Дистимические расстройства Этиологическая роль алиментарных факторов, ассоциированных с Нерегулярным приёмом пищи Употреблением жареной, копчёной пищи, продуктов с большим содержанием соли, экстрактивных веществ, ксенобиотиков Консервантов, усилителей вкуса и др. В настоящее время не доказана Выделяется особая форма первичной ЯБ, называемая «идиопатической», развитие которой не ассоциировано с доказанным инфекционным процессом Распространённость по данным различных авторов колеблется от 39% до 73% Причина развития язвенного процесса у этих больных до конца не выяснена Возможно связана с нарушением процессов нейрогуморально-эндокринно-иммунной регуляции слизистой оболочки ЖКТ Формирование ЯБ или возникновение рецидива заболевания может быть связано с Течением H. pylori инфекции, у иммунокомпрометированных пациентов — персистированием герпетической инфекции Воздействием изменённых сигнальных систем на местном и системном уровне Нарушением баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки ВОПТ Наличие индивидуальных особенностей естественной резистентности слизистой оболочки, в том числе и к H. pylori, позволяет нейтрализовать или уменьшить «агрессивность» триггерных факторов развития ЯБ Эпидемиология По данным эпидемиологических исследований инфекция H. pylori в РФ обнаруживается у 65–92% взрослого населения Инфицирование H. pylori среди детей РФ в возрасте 5–10 лет – у 29% 11–14 лет – у 56% По данным зарубежных авторов, риск развития ЯБДК или ЯБЖ у инфицированных H. pylori в течение жизни варьирует от 3% в США до 25% в Японии В Российской Федерации распространенность ЯБ у детей в последнее десятилетие снизилась в 1,5 раза и составляет 1,1-1,5 на 1000 детского населения ЯБЖ выявляется у 2 из 10 000 детей В 8 раз реже, чем ЯБДПК ЯБЖ и ЯБДК преимущественно встречаются у детей старше 7 лет Единичные случаи обнаружения язв в дошкольном и раннем возрасте наиболее часто могут быть отнесены к симптоматическим язвам В тоже время следует отметить, что, например, в США частота пептической язвы у детей снизилась в период 2000 г – 2012 г с 2,07 на 100 000 до 1,66 на 100 000 детского населения В структуре заболеваний ВОПТ ЯБ составляет 7-12%, встречается в 7 раз чаще в школьном возрасте и в 2 раза чаще среди жителей крупных городов ЯБДПК диагностируется в 3-4 раза чаще, чем ЯБЖ Локализация язвенного дефекта Дуоденальная в 81-87% случаев Из них постбульбарная – в 2,4-2,8% Желудочная – в 11-13% Двойная локализация – в 4-6% случаев Максимальная частота ЯДПК отмечается у девочек в 12-13 лет, а у мальчиков – в 14-15 лет Половые различия в распространённости ЯБ у детей 4-8 летнего возраста отсутствуют К 12-14 годам отмечается преобладание мальчиков над девочками 3:1 К 18 годам оно составляет 5:1 МКБ Язва желудка (К25): K25.0 – Острая с кровотечением K25.1 – Острая с прободением K25.2 – Острая с кровотечением и прободением K25.3 – Острая без кровотечения или прободения K25.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением K25.5 – Хроническая или неуточненная с прободением K25.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением K25.7 – Хроническая без кровотечения или прободения K25.9 – Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения Язва двенадцатиперстной кишки (K26): K26.0 – Острая с кровотечением K26.1 – Острая с прободением K26.2 – Острая с кровотечением и прободением K26.3 – Острая без кровотечения или прободения K26.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением K26.5 – Хроническая или неуточненная с прободением K26.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением K26.7 – Хроническая без кровотечения или прободения K26.9 – Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения Классификация Общепринятой классификации ЯБ не существует В педиатрической практике наибольшее распространение получила классификация ЯБ по А.В. Мазурину Классификация язвенной болезни По А.В. Мазурину 1984 г., с дополнениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой 2005 г., Цветковой Л.Н., 2009 г. Фазы: 1. Обострение 2. Неполная клиническая ремиссия 3. Клиническая ремиссия Локализация: • Желудок • Двенадцатиперстная кишка • Постбульбарные отделы • Двойная локализация Форма: 1. Неосложнённая 2. Осложнённая • Кровотечение • Пенетрация • Перфорация • Стеноз привратника • Перивисцерит Инфицирование H. pylori: 1. H. pylori – позитивная 2. H. pylori – негативная Течение: 1. Впервые выявленная 2. Редко рецидивирующая (ремиссия более 3-х лет) 3. Непрерывно рецидивирующая (ремиссия менее 1 года) Функциональная характеристика: Кислотность желудочного содержимого и моторика могут быть повышены, понижены или нормальными Клинико-эндоскопические стадии язвенной болезни: 1 стадия – свежая язва 2 стадия – начало эпителизации язвенного дефекта 3 стадия – заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените 4 стадия – клинико-эндоскопическая ремиссия По клиническому течению: 1. Классическое 2. Атипичное 3. Бессимптомное Сопутствующие заболевания: • Панкреатит • Эзофагит • Холецистохолангит ЯБ, которые возникают на фоне других заболеваний и связаны с особыми этиопатогенетическими факторами Таблица. Типы язв и их характеристика Типы язв Причины Клинические проявления Стрессовые (вследствие ишемии слизистой оболочки) Локализация в желудке Травма, в том числе черепно-мозговая (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга), шоке, обморожениях и т.д. Болевой синдром чаще отсутствует, первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже -перфорация Медикаментозные (вследствие нарушения выработки простагландинов и слизи, снижения темпов регенерации) Терапия НПВП, кортикостероидами системного действия Противоопухолевыми препаратами (цитостатиками) и др. Чаще протекают бессимптомно, проявляются внезапно возникшим кровотечением. Иногда сопровождаются изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой Эндокринные Сахарный диабет (изменяются сосуды подслизистого слоя по типу микроангиопатии, снижается уровень трофических процессов) Синдром Золлингера-Эллисона (выявляется выраженная гиперацидность, повышение гастрина в сыворотке крови) Гиперпаратиреоз Локализуются в желудке, малосимптомны, иногда осложняются кровотечением Имеет крайне тяжёлое течение, множественная локализация язв, упорная диарея Локализация чаще в ДПК, тяжёлое течение с частыми рецидивами и склонностью к кровотечению и перфорации, характерны признаки повышенной функции паращитовидных желёз: мышечная слабость, боли в костях, чувство жажды, полиурия Гепатогенные (нарушение кровотока в воротной вене, нарушение инактивации гистамина в печени, трофические и микроциркуляторные расстройства) Цирроз печени, хронический гепатит Локализуются чаще в желудке, реже в ДПК. Клиническая картина обычно стерта и атипична, язвы плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения Панкреатогенные (нарушение поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном увеличении высвобождения кининов, гастрина) Панкреатит Локализуются обычно в ДПК. Для язв характерен выраженный болевой синдром, связь с приемом пищи. Течение язвенного процесса упорное, но осложнения наблюдаются редко Гипоксические (длительная гипоксия желудка) Хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы Выраженная клиническая симптоматика, склонность к кровотечению По числу язвенных дефектов Одиночные язвы Множественные язвы В зависимости от размеров язвенного дефекта выделяют язвы Малых размеров До 0,5 см в диаметре Средних размеров 0,6-1,9 см в диаметре Больших размеров вы Более 2,0 см в диаметре В диагнозе указывается Стадия течения заболевания Обострения Заживления Рубцевания Ремиссия Наличие осложнений ЯБ Кровотечения Прободения Рубцово-язвенная деформация/стенозы желудка, двенадцатиперстной кишки О рекомендации Оригинальная версия — Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки Кодирование по МКБ: K25, K26 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов», Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов», Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Список сокращений АБС – абдоминальный болевой синдром АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АФК – активные формы кислорода БУТ – быстрый уреазный тест (13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori) ВНС— вегетативная нервная система ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИПН – ингибиторы протонного насоса ЛФК – лечебная физкультура НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и парацетамол** H. pylori – Helicobacter pylori СО –слизистая оболочка УЗИ – ультразвуковое исследование ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиография Эхо-КГ – эхокардиография ЯБ – язвенная болезнь ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ – язвенная болезнь желудка CMV – цитомегаловирус (герпес-вирус 5 типа) EBV – Эпштейн-Барр вирус (герпес-вирус 4 типа) HHV 1 типа – герпес-вирус человека 1 типа HHV 2 типа – герпес-вирус человека 2 типа