Закрытая травма груди

Определение Закрытая травма груди (ЗТГ) Термин, объединяющий все повреждения в этой анатомической области без нарушения целости кожных покровов (на всю их толщину) В рамках настоящей КР включает острые повреждения грудной стенки и органов грудной полости Не рассматриваются осложнения и последствия ЗТГ Пневмония, эмпиема плевры, острый медиастинит, острый перикардит, сепсис и другие инфекционно-воспалительные осложнения Травматический шок, респираторный дистресс-синдром, травматическая эмболия Не рассматриваются повреждения груди с нарушенной целостью кожных покровов (открытая травма груди, торакальные и торакоабдоминальные ранения) Изолированная травма груди Травма, при которой имеется повреждение одной части тела (груди) Множественная травма груди Травма с несколькими повреждениями в пределах груди как анатомической части тела Сочетанная травма груди — не рассматривается в данной КР Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) Комбинированные повреждения — не рассматриваются в данной КР Повреждения вследствие воздействия нескольких повреждающих факторов (механических, термических, химических, лучевых) Состояния, образующие группу ЗТГ Поверхностные (закрытые) повреждения грудной клетки Включают ушиб грудной клетки, ушиб молочной железы Клинически примыкают растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины, подкожные повреждения мышц и сухожилий передней и задней грудной стенки Перелом ребра (закрытый) Нарушение целостности костной или хрящевой части ребра Множественные переломы ребер — нарушение целостности костной или хрящевой части двух и более ребер Флотирующие (окончатые, створчатые) переломы ребер (синонимы: реберный клапан, западающая грудная клетка, парадоксальное движение грудной стенки) Двойные переломы, при которых фрагменты нескольких ребер не соединены с костным каркасом грудной клетки, удерживаются уцелевшей кожей и мягкими тканями и парадоксально участвуют в дыхательных движениях156310 Западают при вдохе (снижение внутригрудного давления) и выбухают при выдохе (повышение внутригрудного давления) Перелом грудины (закрытый) Нарушение целостности костной ткани грудины Травматическая асфиксия Симптомокомплекс, развивающийся в результате значительного резкого повышения кровяного давления в системе верхней полой вены при кратковременном высокоэнергетическом сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене) Пневмоторакс при ЗТГ Скопление воздуха в плевральной полости Гемоторакс при ЗТГ Скопление крови в плевральной полости Свернувшийся гемоторакс при ЗТГ Скопление в плевральной полости сгустков крови Гемопневмоторакс при ЗТГ Скопление крови и воздуха в плевральной полости Другие закрытые травмы легких, травма крупных бронхов, травма грудного отдела трахеи Ушиб легких — частая и жизнеугрожающая травма; разрушение легких с альвеолярным и интерстициальным кровотечением, возникающее при закрытой травме без разрыва паренхимы Повреждение (разрыв) легкого — повреждение паренхиматозной ткани легкого Разрывы грудного отдела трахеи и крупных бронхов относятся к наиболее тяжелым видам травмы грудной клетки с летальным исходом Травма кровеносных (крупных) сосудов груди при закрытой травме Повреждения грудной аорты и её плечеголовных ветвей (плечеголовного ствола, левой подключичной и сонной артерий), верхней и внутригрудного отдела нижней полой вен, безымянной, непарной и подключичных вен В острой ситуации проявляются профузным внутриплевральным кровотечением, напряженной гематомой средостения и/или тампонадой сердца В хронической — формированием посттравматической ложной аневризмы Травма сердца при ЗТГ Повреждение сердечных структур (миокарда, эндокарда, эпикарда, папиллярных мышц, хорд, фиброзного кольца и створок клапанов) от легкого ушиба до отрыва/разрыва Проявляется нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы от умеренной гемодинамической нестабильности до кардиогенного шока и асистолии Травма пищевода Нарушение целости стенки пищевода вследствие механических факторов с развитием воспалительного процесса в органе и окружающих тканях Закрытое повреждение диафрагмы Разрыв (нарушение целостности на всю толщину) в мышечной и/или сухожильной части без повреждения грудной и/или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них Закрытая травма грудного лимфатического протока Нарушение целости стенки грудного лимфатического протока или его крупных ветвей и коллатералей вследствие механических факторов Травматический хилоторакс — скопление хилуса в полости плевры, наиболее частое проявление, возникающее в результате надрыва или разрыва протока либо впадающих в него крупных лимфатических сосудов Закрытая травма тимуса — встречается у детей, не рассматривается в данной КР Этиология и патогенез Закрытая травма груди в целом ЗТГ возникает вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, ударов тупыми предметами и других причин (прямое и опосредованное повреждающее действие на органы систем дыхания и кровообращения) Тяжесть состояния определяется не только повреждением органов и структур грудной клетки, но и нарушениями жизненно важных функций, вызванных общими патофизиологическими механизмами Боль Значительную роль играет ноцицептивная импульсация с обширных рецепторных полей париетальной и висцеральной плевры и межреберных нервов Острая сердечно-легочная недостаточность При острой травме уменьшается производительность миокарда Из-за дефицита объема циркулирующей крови (кровотечение) Из-за непосредственного действия травмы на сердце (ушиб сердца, гемоперикард) Из-за повышения периферического сопротивления сосудов малого круга (гемоторакс, пневмоторакс, ушиб легкого, внутрилегочная гематома, ателектазы) Из-за повышения сопротивления сосудов большого круга (нейроэндокринная реакция на боль, сладж) При восстановлении гемодинамики острый период заканчивается и начинается период ранних осложнений (не рассматривается в настоящей КР) Наиболее опасное проявление — острый респираторный дистресс-синдром (синдром шокового легкого) Ведущую роль играет увеличение проницаемости капилляров малого круга при снижении перфузии легких и гипоксии легочной ткани, её интерстициальный отек Застою в малом круге способствует и дисфункция миокарда, прогрессирующая по мере развития дистресс-синдрома, что приводит к острой сердечно-легочной недостаточности Острая сердечная недостаточность Основную роль играет увеличение венозного возврата при затрудненном оттоке крови из малого круга, что ведет к росту давления в легочных венах и капиллярах (пассивная легочная гипертензия), а затем и в артериолах (активная легочная гипертензия) Создаются условия для интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких Параллельно развиваются артериальная гипотензия и гемоперфузионные нарушения в большом круге Тампонада сердца Повреждение сердца и перикарда может сопровождаться скоплением крови в полости перикарда с развитием тампонады (сдавление сердца скапливающейся кровью) Источник: Тампонада сердца - причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика Острая дыхательная недостаточность Любое уменьшение объема (и увеличение внутриплеврального давления) запускает общий механизм: коллапс легкого — повышение давления в капиллярах — централизация кровотока малого круга (шунтирование) — несоответствие перфузии и вентиляции Первичная ОДН обусловлена нарушением каркасности грудной клетки, пневмотораксом, гемотораксом, нарушением проходимости дыхательных путей (аспирационный синдром, бронхоспазм, повреждение бронхов, их обструкция инородными телами) Наиболее важную роль играет повышение давления в плевральной полости (пневмо- и гемоторакс, большая гематома средостения или внутрилегочная гематома, дислокация органов брюшной полости при разрыве диафрагмы) Гиперкапническая ДН возникает при гиповентиляции, увеличении функционального мертвого пространства, увеличении продукции углекислоты Гипоксическая ДН развивается при нарушении диффузионной способности альвеол, шунтировании крови в легких, интерстициальном отеке Вторичная ДН связана с развившимися после травмы состояниями (кардиогенный отек легких, эмболия легочной артерии, респираторный дистресс-синдром, тяжелые пневмонии — не рассматриваются в настоящей КР) Бронхообструктивный синдром Ключевой момент — отек, дискинезия и закупорка бронхиол слюной, мокротой, содержимым желудка и кровью Дыхательная мускулатура выполняет колоссальную, но неэффективную работу; нарастают гипоксия, респираторный ацидоз, метаболический алкалоз Нарушение дренажа проходит три стадии Компенсированная бронхорея (растет продукция и выведение мокроты) Декомпенсированная бронхорея (продукция растет, мукоцилиарный механизм не справляется с транспортом) Обструкция (реологические свойства мокроты изменяются настолько, что возникают рефлюкс и блокада дыхательных путей) Обтурация бронха приводит к спадению (ателектазу) соответствующей части легкого Травматический шок — относится к жизнеугрожающим последствиям ЗТГ, не рассматривается в данной КР Один из ключевых патологических процессов при тяжелой травме В финальной стадии проявляется одинаково независимо от причин: нарушение реологических свойств крови, её депонирование и секвестрация в капиллярах, гиповолемия с синдромом «малого выброса», ишемия тканей с фатальными нарушениями метаболизма Полиорганная недостаточность Прогрессирование патологических процессов сердечно-легочной системы через гипоксию и гипоксемию запускает развитие полиорганной недостаточности (надпочечниковой, печеночно-почечной и других — не рассматриваются в настоящей КР) Переломы ребер Возникают в результате ударов, падений на выступающие предметы, а также вследствие сдавления грудной клетки Патология характеризуется морфологическими особенностями по срокам после травмы Первые сутки — межотломковая гематома, отек и имбибиция кровью окружающих тканей; микроскопически множественные лимфоидные и гистиоцитарные клеточные элементы на фоне небольшого количества неоформленного межклеточного вещества Вторые сутки — мягкая темно-красно-коричневая масса без четких границ; «задир» и отслойка надкостницы на 2–4 мм, поднадкостничная гематома со смещением и сжатием губчатого вещества ребра на глубину до 4–6 мм; множество малодифференцированных соединительнотканных клеток, тяжеподобные структуры; утолщение и потеря структуры надкостницы с капиллярным стазом и полнокровием вен Пять суток — при продолжающемся движении отломков появляются пластические деформации трения костей («натир»); рост грануляционной ткани, лейколимфоцитарный вал с пазушным рассасыванием поврежденной компактной кости 14-е сутки — интенсивная резорбция с формированием «резорбционной борозды» за участком уплотнения; отслойка «натира», который частично рассасывается и является основой первичной костной мозоли 21-е сутки — костные балки, частично заполняющие межотломковую щель На 1, 2, 5 сутки морфологически значимых изменений, направленных на стабилизацию, не выявляется При сохраняющемся дыхании более 5 суток отмечается задержка образования первичной костной мозоли и усиленная резорбция кости Сохраняющаяся нестабильность вызывает «задир» и отслойку надкостницы на 4–6 мм с поднадкостничной гематомой и нарушением микроциркуляции; в прикраевой зоне практически прекращается питание кости, развивается некроз с активным пазушным рассасыванием При фрагментированных переломах активация остеобластов происходит на 7–9 суток позже, чем при единичных При сохранении движения фрагментов происходит дополнительное повреждение новообразованных балочных структур, которые претерпевают двойную перестройку под нагрузкой Флотирующие переломы ребер (реберный клапан) Особая и нечасто встречающаяся ситуация: множественные (2 и более) переломы двух и более ребер, включая хондрокостальные сочленения, с отделением части грудной стенки от остального скелета (нарушение каркаса) При дыхании «реберная створка» западает при вдохе (снижение внутригрудного давления) и выбухает при выдохе (повышение внутригрудного давления) Парадоксальное движение приводит к неполному расправлению лёгкого на стороне повреждения На вдохе из-за западения внутрилёгочное давление на стороне повреждения выше, на выдохе — ниже, чем в здоровом лёгком Происходит частичное перекачивание воздуха между лёгкими (маятникообразное движение), увеличивается «мёртвое» пространство, нарастает гипоксия Разное давление в половинах грудной клетки вызывает маятникообразное смещение органов средостения (сердца, крупных сосудов), способствуя сердечно-сосудистым нарушениям Более чем в половине случаев развивается острая дыхательная недостаточность, в том числе за счет контузии легких и тяжелых повреждений средостения, требующая вентиляционной поддержки Лишь небольшой процент пострадавших может не иметь других повреждений и сохранять удовлетворительное состояние на фоне обезболивания и дыхательной гимнастики ЗТГ часто сопровождается переломом VII–X ребер между задней подмышечной и лопаточной линиями (наиболее широкая часть грудной клетки); особенно тяжело протекает травма с нарушением реберного каркаса и двойными («окончатыми», «створчатыми») переломами Опасные для жизни расстройства дыхания возникают при переломе шести и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30–40% Наиболее тяжелые нарушения — при парадоксальном дыхании Западение флотирующего участка при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в неповрежденное (вентиляционный компонент ДН) Уменьшение объема плевральной полости и пневмоторакс способствуют увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования Чем больше и мобильнее реберный клапан, тем тяжелее состояние По локализации различают передний (билатеральный), переднебоковой и заднебоковой реберный клапаны При переднем билатеральном (с участием грудины и реберных хрящей) кроме дыхательных расстройств возникают сердечно-сосудистые нарушения Тяжело переносится переднебоковой реберный клапан Заднебоковой протекает легче — фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела Множественные переломы ребер часто сопровождаются повреждением легких с гемопневмотораксом, ушибами сердца и легких Перелом грудины Последствие прямой травмы, встречается при тяжелых травмах, так как кость ломается только при значительном механическом воздействии Возникает в основном при ДТП (при лобовом столкновении грудная клетка водителя ударяется о руль или травмируется ремнем безопасности) Травматическая асфиксия Течение травм груди имеет специфические особенности, связанные с анатомо-физиологическим строением: жизненно важные органы и крупные сосуды заключены в костный каркас (грудина, ребра, позвоночник), который защищает, но может и сам вызывать повреждения При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене) возникает травматическая асфиксия В условиях рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление, затрудняется отток крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца Развивается застой крови в венозной сети головы, шеи и надплечья с разрывом капилляров, мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, коже, слизистых, субконъюнктивально (под плотными участками одежды и бюстгальтерами внутрикожных кровоизлияний нет) В первые часы и дни сопровождается тяжелым состоянием и острой дыхательной недостаточностью Пневмоторакс В плевральной полости в норме отрицательное давление (−5…−7 см вод. ст.), обеспечивающее расправление легких При закрытых травмах с повреждением легкого или бронха воздух поступает в плевральную полость и легкое спадается (закрытый ненапряженный или напряженный пневмоторакс) Воздух попадает при повреждении висцеральной плевры, легочной паренхимы и воздухоносных путей отломками ребер и/или при резком повышении давления в трахеобронхиальной системе при рефлекторном смыкании голосовых связок Закрытый пневмоторакс — легкое частично или полностью спадается, легочно- и/или бронхоплевральное сообщение отсутствует Открытый внутренний пневмоторакс — легкое спадается, но существует функционирующее сообщение; вдыхаемый воздух совершает маятникообразные движения между здоровым легким и плевральной полостью («мертвое пространство»); возникают гиперкапния, гипоксемия, острая вентиляционная дыхательная, а позже и сердечно-сосудистая недостаточность Клапанный (напряженный) пневмоторакс — поврежденные ткани выполняют роль вентиля, препятствующего выходу воздуха; давление в плевральной полости быстро нарастает Коллабирование легкого, смещение средостения в противоположную сторону, уменьшение объема здорового легкого, сдавление и перегиб магистральных сосудов средостения (прежде всего полых вен) с дефицитом венозного притока к сердцу Развивается жизнеугрожающая острая вентиляционная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность Правосторонний пневмоторакс и перелом 8-10 ребра. Источник: Right-sided pneumothorax due to rib fracture | Radiology Case | Radiopaedia.org Гемоторакс Закрытое повреждение паренхимы легких сопровождается скоплением крови в плевральной полости При повреждении крупных сосудов груди или артерий грудной стенки (ветвей аорты и подключичной артерии) возникает продолжающееся внутриплевральное кровотечение Свернувшийся гемоторакс Кровь, попадающая в плевральную полость, подвергается движению диафрагмы и легкого, что приводит к дефибринированию с выпадением фибрина и образованием свертков Через несколько часов после прекращения кровотечения начинается лизис тромбов плевральными ферментами При одномоментном излитии большого количества крови, нарушении функции париетальной плевры, высокой коагуляционной активности и поступлении тромбопластина из поврежденных тканей лизис неполон, свернувшийся гемоторакс (СГТ) неизбежен Фибрин и свертки организуются с адгезией к плевральным листкам; к седьмым суткам — ангиобластическая и фибробластическая пролиферация с массивными плотными наслоениями Исходы СГТ: полная спонтанная реабсорбция в течение нескольких недель, прогрессирование до фиброторакса и ригидного легкого или инфицирование с эмпиемой плевры Формируется в течение 1–2 суток после остановки кровотечения; образованию сгустков способствуют поздняя диагностика и устранение гемоторакса, неадекватное дренирование и длительное нерасправление легкого Левосторонний гемоторакс, смещение средостения вправо. Источник: Traumatic hemothorax | Radiology Case | Radiopaedia.org Иная травма легкого (легких), травма крупных бронхов, трахеи (грудного отдела) Ушиб легких возникает в результате передачи кинетической энергии грудной стенки паренхиме легких; наиболее частая травма, связанная с переломами костей Возникает кровоизлияние, развивается воспаление с отеком поврежденной паренхимы Кровотечение и отек вызывают гипоксию, которая может привести к деструкции паренхимы, достигающей максимума в первые 24 часа Высвобождается большое количество медиаторов воспаления, что снижает иммунную резистентность и повышает риск пневмонии Механизмы разрыва грудного отдела трахеи и крупных бронхов Внезапное сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении (удар о рулевое колесо при ДТП) Разрыв при быстром замедлении (падение с высоты на ноги) Тяжелое компрессионное повреждение при сомкнутых голосовых связках Травма кровеносных сосудов груди Наиболее частые причины — лобовые и боковые автомобильные столкновения, падения с высоты более 10 метров, несчастные случаи в альпинизме, конном и горнолыжном спорте Механизмы закрытого повреждения сосудов Действие сдвигающих сил между относительно подвижной и фиксированной частями сосуда Повреждение и/или сдавление сосуда отломками костных структур (ребер, грудины, лопатки, грудных позвонков) Выраженная внутрипросветная (внутрисосудистая) гипертензия в момент удара Повреждение грудной аорты по первому механизму — «децелерационный синдром»; в 90% случаев повреждение располагается в перешейке аорты (на 1,5–2 см дистальнее устья левой подключичной артерии), где сосуд фиксирован аортальной связкой При закрытой травме стенка может повреждаться частично (разрыв только интимы, аналогично расслоению аорты), но чаще повреждение затрагивает всю толщу стенки, вовлекая всю или часть окружности При таких разрывах в считанные минуты развивается тампонада сердца и/или тотальный гемоторакс — практически в 80% случаев летальный исход на месте происшествия Реже окружающие ткани (плевра) сдерживают кровотечение; у 6–20% впоследствии формируется стабильная ложная аневризма Травма сердца Любой механизм, передающий кинетическую энергию сердцу, может вызвать повреждение: высокоскоростное столкновение автомобилей, удар в грудину тупым предметом, падение с высоты, ударная волна взрыва, «агрессивная» сердечно-легочная реанимация Нередко встречаются повреждения по типу ранения острыми отломками ребер (прокол и травматическая перфорация) Механическое воздействие вызывает кровоизлияние в миокард, под эпикард или под эндокард Величина кровоизлияния (и разрыв) зависит от степени наполнения камер сердца кровью в момент травмы Гидравлическое действие в систолу вызывает более тяжелое повреждение, чем в диастолу Возможны разрывы и размозжения мышечных волокон, кровотечения из поврежденных сосудов, формирование тампонады Ушиб сердца может возникнуть и без повреждения костного скелета груди В результате кровоизлияния в миокард возможно сдавление коронарного сосуда и развитие инфаркта миокарда; инфаркт может возникнуть и при образовании тромба на поврежденной интиме коронарной артерии Травма диафрагмы В настоящее время 80–90% закрытых диафрагмальных разрывов — результат автомобильных аварий Механизм разрыва связан с градиентом давления между плевральной и брюшной полостями Боковой удар в 3 раза вероятнее любого другого воздействия вызывает разрыв, так как деформирует грудную стенку и сдвигает ипсилатеральную часть диафрагмы Фронтальный удар вызывает повышение внутрибрюшного давления с длинными радиальными разрывами 5–15 см, чаще в заднебоковом направлении, в эмбриологически слабом месте При изолированной закрытой травме живота встречается чаще, чем при травме груди (4% и 0,8% соответственно) При сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неповрежденной; только большая деформация во фронтальном направлении ведет к перерастяжению и разрыву Разрывы слева локализуются значительно чаще, чем справа; разрыв обеих половин происходит редко Травма пищевода (грудного отдела) Основные механизмы — травма огнестрельным и холодным оружием, кататравма, ДТП Клиническая картина по времени разворачивается от нескольких минут до суток С момента нарушения целостности стенки (в течение 1 суток) начинают развиваться гнойные осложнения — медиастинит, флегмона шеи, эмпиема плевры; возможен прорыв медиастинальной плевры с одно- или двусторонним пиопневмотораксом По мере прогрессирования медиастинита состояние резко ухудшается, развивается синдром системной воспалительной реакции, сепсис, инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность; без адекватного лечения смерть наступает на фоне прогрессирующего сепсиса Травма иных органов грудной полости Травма грудного лимфатического протока Скопление лимфы в плевральной полости приводит к цианозу, тахикардии и другим признакам легочно-сердечной недостаточности Потеря хилуса сопровождается бледностью, падением массы тела, гиповолемией, гиполипопротеинемией, лимфопенией, иммуносупрессией; выраженность зависит от величины хилореи Несколько благоприятнее протекает левосторонний хилоторакс (меньшее смещение средостения из-за податливости левого купола диафрагмы) Легкое на стороне хилоторакса при длительном коллапсе становится ригидным вследствие массивных фибринозных наложений на висцеральной плевре Эпидемиология Закрытая травма груди в целом В структуре общего травматизма повреждения груди занимают третье место (до 10%) после травм конечностей и черепно-мозговых травм Летальность при тяжелой изолированной травме груди достигает 15–30% У 20% всех погибших при травме имеются травмы груди (уступают по частоте только нейротравме) Поверхностная травма, травма связок, мышц, сухожилий грудной клетки Встречаются реже, чем с костными повреждениями Представлены массивными кровоизлияниями и гематомами мягких тканей грудной стенки Переломы ребер Диагностируются у всех пациентов с повреждением костей грудной клетки; рентгенонегативны при рутинной рентгенографии легких 25,9% из них Двойные переломы ребер имеются у 23,7% пациентов (исключая пациентов с реберным клапаном — 14%) Переломы ребер составляют 5–15% всех переломов; чаще встречаются переломы с 3-го по 9-е ребро Переломы первых 3 ребер, как правило, вызывают тяжелую травму с возможным повреждением средостения, неврологическими, сосудистыми и экстраторакальными повреждениями При переломах нижних ребер (ниже 8-го) возможны сопутствующие абдоминальные повреждения Флотирующие переломы ребер (реберный клапан) ЗТГ часто (в 75% случаев) сопровождается переломом VII–X ребер между задней подмышечной и лопаточной линиями У 5–13% пациентов с травмой груди развивается реберный клапан При ЗТГ флотирующие переломы встречаются в 10–20% случаев с летальностью от 12,5 до 33% (частично за счет тяжести сопутствующих повреждений) Встречаются чаще у взрослых, чем у детей (из-за большей эластичности реберного каркаса у молодых возможны неполные переломы по типу «зелёной ветки») Перелом грудины Возникает в основном при ДТП (в 3% случаев всех аварий) Пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс Частота пневмоторакса при изолированной ЗТГ составляет 20–40% Гемоторакс выявляется у 8,1% пациентов, гемопневмоторакс — у 39,3%, пневмоторакс без гемоторакса — только у 10,2% Травматический гемоторакс встречается у 25–59,9% пострадавших; встречаемость свернувшегося гемоторакса варьируется от 4% до 30% Малый гемоторакс имеется у каждого пятого пациента, средний — у каждого восьмого, большой и тотальный — у каждого седьмого У части пациентов патология представлена повреждением легких отломками ребер с формированием закрытого пневмоторакса; у большинства из них пневмоторакс и гемопневмоторакс средний и большой, у 7% — напряженный Иная травма легкого (легких), травма крупных бронхов, трахеи (грудного отдела) Почти у 60% пациентов диагностируются одновременные повреждения легких (ушибы и разрывы) и сердца (ушибы); более чем у трети травмируются только легкие При тяжелой тупой травме всегда следует предполагать ушиб легкого, частота которого составляет от 17% до 75% Частота разрыва легких при закрытой травме — от 4,4% до 12% Частота разрывов грудного отдела трахеи и крупных бронхов в клинике — от 0,8% до 5%; большая часть пострадавших погибают на месте, догоспитальная летальность достигает 81% Травма кровеносных сосудов груди Частота повреждений при закрытой травме — 0,9–5,2% Наиболее часто повреждаются грудная аорта, безымянная артерия, легочные и полые вены Не более 20% пациентов доставляются живыми в стационар; среди госпитализированных летальность 60–80% Треть пациентов умирают от тяжелых сочетанных повреждений (ЦНС, травма таза) Травма сердца Встречается в 14–54% случаев У 13–32% — наружные и внутренние разрывы (камер, клапанов, сосочковых мышц, сухожильных хорд, перегородок, коронарных артерий и перикарда) В остальных случаях — ушибы миокарда Правые отделы сердца (ушко, предсердие) разрываются в 5–7 раз чаще левых Сопутствующие повреждения: переломы ребер и грудины (18–69%), гемоторакс (7–64%), ушиб легких (6–58%), пневмоторакс (7–40%), флотация грудной стенки (4–38%), повреждение аорты и/или других крупных сосудов (20–40%), спинальная травма (10–20%) Госпитальная летальность при разрывах сердца достигает 91,5%, при ушибах — 31% Травма диафрагмы Встречаются при ЗТГ в 5,6% случаев, при закрытой травме живота — в 4,0% случаев Левосторонние повреждения составляют 60–70% случаев (защита печени и/или слабость левой половины диафрагмы); чаще сопровождаются повреждениями желудка, толстой кишки и селезенки Правосторонние разрывы составляют 30–40%, сопровождаются более серьезными травмами (требуют более высокой энергии), большей гемодинамической нестабильностью, обычно повреждаются печень или толстая кишка; сопровождаются большей летальностью и более низкой выживаемостью до постановки правильного диагноза Только в 3% случаев травма диафрагмы двусторонняя Часто связаны с повреждениями аорты, почек, полых органов, печени, легких, селезенки, таза и ребер и тяжелыми осложнениями (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, гемопневмоторакс, пневмония, респираторный дистресс-синдром, сепсис) со смертностью 20% Травма пищевода (грудного отдела) Значимых рандомизированных исследований в данной области не существует, что объяснимо спецификой патологии и крайней разнородностью групп пациентов В большинстве публикаций (проспективных и ретроспективных) количество пациентов редко превышает 20 наблюдений; различия объясняются работой авторов в специализированных клиниках с различной системой маршрутизации МКБ Закрытая поверхностная травма грудной клетки Ушиб молочной железы (S20.0) Другие и неуточненные поверхностные травмы молочной железы (S20.1) Ушиб грудной клетки (S20.2) Другие поверхностные травмы передней стенки грудной клетки (S20.3) Другие поверхностные травмы задней стенки грудной клетки (S20.4) Множественные поверхностные травмы грудной клетки (S20.7) Поверхностные травмы другой и неуточненной части грудной клетки, в т. ч. стенки грудной клетки без дополнительного уточнения (S20.8) Закрытая скелетно-мышечная травма груди (за исключением повреждений грудного отдела позвоночника, ключицы, лопатки, плечевого сустава) Закрытый перелом грудины (S22.2) Закрытый перелом ребра (S22.3) Множественные переломы ребер (S22.4) Флотирующие переломы ребер (реберный клапан, западающая грудная клетка) (S22.5) Растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины (S23.4) Закрытая травма мышцы и сухожилия на уровне грудной клетки (S29.0) Закрытые изолированные повреждения внутренних органов груди (за исключением травмы нервов и спинного мозга в грудном отделе и травм подмышечной впадины) Закрытая травма грудного отдела аорты (S25.0) Травма безымянной или подключичной артерии (S25.1) Травма верхней полой вены (S25.2) Травма безымянной или подключичной вены (S25.3) Травма легочных кровеносных сосудов (S25.4) Травма межреберных кровеносных сосудов (S25.5) Травма нескольких кровеносных сосудов грудного отдела (S25.7) Травма других кровеносных сосудов грудного отдела (S25.8) Травма неуточненного кровеносного сосуда грудного отдела (S25.9) Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку (гемоперикард) (S26.0) Другие травмы сердца (S26.8) Травма сердца неуточнённая (S26.9) Закрытый травматический пневмоторакс (S27.0) Гемоторакс (S27.1) Гемопневмоторакс (S27.2) Закрытая травма бронхов (S27.4) Закрытая травма грудного отдела трахеи (S27.5) Закрытая травма плевры (S27.6) Другие закрытые травмы легкого (S27.3) Закрытая травма диафрагмы, лимфатического грудного протока, грудного отдела пищевода, вилочковой железы и других уточненных органов грудной полости (S27.8) Закрытые множественные травмы и неуточнённые состояния Закрытые множественные травмы органов грудной полости (S27.7) Закрытые множественные травмы груди (S29.7) Закрытая изолированная травма неуточненного органа грудной полости (S27.9) Травматическая асфиксия, размозжение грудной клетки, раздавленная грудная клетка (S28.0) Другие уточненные закрытые травмы груди (S29.8) ЗТГ неуточненная (S29.9) Классификация Закрытая травма груди в целом ЗТГ бывает с переломами и без переломов костей грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов Классификация закрытых травм груди (по П. А. Куприянову, Е. А. Вагнеру с изменениями) Повреждения костного каркаса Характер стабильности грудной стенки Повреждения внутренних органов Последствия травмы Жизнеугрожающие последствия травмы Осложнения Без переломов костей (ушиб передней грудной стенки) С переломами: - рёбер - множественными - двухсторонними - двойными - грудины - ключицы - лопатки С множественными двойными (фрагментарными) переломами рёбер, в т.ч. с образованием рёберного клапана: - переднего - передне-бокового - задне-бокового С повреждением: -лёгкого -трахеи -бронха -сердца и перикарда -магистральных сосудов Ушиб лёгкого Ушиб сердца Пневмоторакс Гемоторакс Гемопневмоторакс Эмфизема средостения Бронхообструктивный синдром Тампонада сердца Продолжающееся внутриплевральное кровотечение Напряжённый пневмоторакс Рёберный клапан Местные: абсцессы и флегмоны грудной стенки; хондриты, остеомиелиты повреждённых рёбер и грудины), бронхиальные свищи Висцеральные: эмпиема плевры, абсцесс и гангрена лёгкого, пневмония, медиастинит, перикардит Генерализованные: сепсис, тяжелый сепсис, септический шок Флотирующие переломы ребер (реберный клапан) Передние двусторонние (передние билатеральные) Переломы ребер по обеим сторонам от грудины на передней поверхности; с позвоночником теряет связь передний отдел грудной клетки Переднебоковые (антеролатеральные) Каждое ребро ломается в двух и более местах по одну сторону от грудины по передней и боковой поверхности; связь теряет переднебоковой отдел Заднебоковые (дорсолатеральные) Каждое ребро ломается в двух и более местах по одну сторону от позвоночника по задней и боковой поверхности; связь теряет заднебоковой или задний отдел Задние двусторонние (задние билатеральные) Переломы ребер по обеим сторонам от позвоночника по задней поверхности а - Передние двусторонние (передние билатеральные), б - Переднебоковые (антеролатеральные), в - Заднебоковые (дорсолатеральные), г- Задние двусторонние (задние билатеральные). Источник: Хирургия_катастроф_Мусалатов_Х_А_ - Стр 26 Пневмоторакс При ЗТГ может быть закрытым и напряженным (клапанным) Напряженный и клапанный пневмоторакс. а - Вдох, б - Выдох, в - смещение органов средостения при напряженном пневмотораксе. Источник: Глава 1 Закрытый пневмоторакс по степени коллабирования легкого Малый (ограниченный) — легкое коллабировано на 1/3 объёма Средний — легкое коллабировано на 1/2 объёма Большой — легкое спадается более чем на 1/2 объёма Тотальный — легкое спадается полностью Гемоторакс В зависимости от количества излившейся крови (Куприянов П. А., 1950) Малый (до 500 мл) — кровь чаще занимает синусы плевральной полости Средний (500–1500 мл) — кровь достигает угла лопатки Большой (тотальный) (более 1500 мл) — кровь выше угла лопатки или занимает всю или почти всю плевральную полость а - Малый, б - Средний, в - Большой. Источник: Глава 1 Свернувшийся гемоторакс (4 стадии формирования по В. И. Ковальчуку и соавт., 1988) Неорганизованный СГТ Масса рыхлого фибрина с преобладанием эритроцитов, слабо спаянная с листками плевры; длительность до 3 суток Фиксированный СГТ Фибрин с преобладанием лейкоцитов и молодой соединительной тканью, фиксирующей плотную массу к листкам плевры; срок 4–14 дней Организованный СГТ Фибрин с преобладанием соединительной ткани с образованием кровеносных сосудов, прочно приращенный к листкам плевры; срок 14–45 дней Фиброторакс Грубоволокнистая соединительная ткань, прорастающая интерстициальные слои легкого со сморщиванием альвеолярных долек и кальцинозом плевральных сращений; развивается после полутора месяцев существования СГТ и продолжается десятки лет Травма кровеносных сосудов груди По локализации Повреждения грудной аорты (восходящая, дуга, перешеек, нисходящая), плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, верхней полой вены, внутригрудного отдела нижней полой вены, подключичных, непарной и полунепарной вен, межреберных и внутренних грудных артерий По характеру повреждения стенки Частичный (субадвентициальный) и полный (полнослойный) разрыв стенки (с частичным или полным перерывом окружности), сдавление сосуда (гематомой, костными фрагментами) При повреждении грудной аорты отдельно выделяют 4 типа: тип I (разрыв интимы), тип II (интрамуральная гематома), тип III (псевдоаневризма), тип IV (разрыв) Последствия травмы сосудов при ЗТГ (не рассматриваются в настоящей КР) Жизнеугрожающие: продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца, острое нарушение мозгового кровообращения, расслоение стенки (аорты, артерий) Отдаленные: формирование ложных аневризм и артериовенозных свищей Травма сердца По морфологии Ушибы сердца Разрывы (могут затрагивать миокард, перикард, клапаны, сосочковые мышцы, сухожильные хорды, перегородки, коронарные артерии и проводящие пути) Проколы и травматические перфорации По клиническому течению Острые проявления (тампонада сердца, внутриплевральное кровотечение, кардиогенный шок) — немедленный или быстрый летальный исход Подострые проявления (подострая тампонада сердца, инфаркт миокарда, клапанная регургитация, внутрисердечные шунты, аритмии) — гемодинамические нарушения с острой сердечно-сосудистой недостаточностью Поздние проявления (осложнения) — не рассматриваются в настоящей КР: стойкие аритмии, клапанная недостаточность, аневризмы, перегородочные шунты с развитием хронической сердечной недостаточности Перспективно разделение тяжести повреждений сердца Травма диафрагмы По локализации разрывов Мышечная часть, сухожильная часть, мышечная и сухожильная части По форме разрыва Линейный, звездчатый По степени тяжести I — линейный или звездчатый разрыв до 5 см II — линейный или звездчатый разрыв 6–10 см III — линейный или звездчатый разрыв более 10 см IV — отрыв диафрагмы от грудной стенки или переход разрыва на перикард Фазы формирования посттравматической диафрагмальной грыжи Острая фаза — во время повреждения диафрагмы, клинические проявления чаще определяются сочетанными повреждениями внутренних органов Отсроченная фаза — начинается грыжеобразование с преходящими симптомами со стороны органов брюшной и грудной полостей либо бессимптомно Обструктивная фаза — осложнения длительного существования грыжи (ишемия, некроз, ущемление, прободение органов грыжевого содержимого) Травма пищевода (грудного отдела) Классификация 1 Внутренние (закрытые) — повреждения со стороны слизистой оболочки Наружные (открытые) — со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины, как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов при ранениях шеи, грудной клетки и живота Классификация 2 По этиологии повреждения Механические (тупыми предметами, холодным и огнестрельным оружием) Физические (высокое барометрическое давление, лучистая энергия, высокие и низкие температуры) Химические (ожоги кислотами, щелочами, маслянистыми жидкостями, солями тяжелых металлов, этиловым спиртом и суррогатами) Биологические (распад опухолей, воспалительные и невоспалительные заболевания пищевода и соседних органов) По глубине и объему повреждения Частичное повреждение стенки (с сохранением слизистой или мышечной оболочки) Полное (сквозное) повреждение Единичные или множественные повреждения По времени с момента травмы Ранние — до 24 часов Поздние — более суток По фазам клинического течения Шок (4–5 часов) Мнимое благополучие (6–36 часов) Гнойные осложнения (свыше 36 часов) По уровню поврежденных отделов (классификация Бромбарта, 1956) Шейный сегмент Трахеальный сегмент Ретроперикардиальный сегмент Наддиафрагмальный сегмент Абдоминальный сегмент По характеру осложнений Пневмоторакс, пневмомедиастинум, гемоторакс Плеврит (односторонний, двухсторонний), эмпиема плевры (ограниченная, распространенная) Флегмона шеи, медиастинит (ограниченный, диффузный), перикардит Перитонит (ограниченный, распространенный) Свищи (пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные, пищеводно-плевропульмональные, пищеводно-плевроторакальные, пищеводно-аортальные) Травма иных органов грудной полости Травматический хилоторакс собственной классификации не имеет и является частью общей классификации хилоторакса Классификация хилоторакса по T. R. DeMeester (по Перельману М. И., Седовой Т. Н., Паршину В. Д.) Врожденный — атрезия грудного протока, торакальная фистула между протоком и плевральной полостью, родовая травма Травматический — закрытая травма, открытая травма Послеоперационный Шейный (удаление лимфатических узлов, радикальная шейная диссекция) Грудной (перевязка Баталова протока, аортокоронарное шунтирование, устранение коарктации аорты, эзофагэктомия, резекция аневризмы грудного отдела аорты, удаление опухоли средостения, пневмонэктомия или лобэктомия, операции на левой подключичной артерии, симпатэктомия) Брюшной (симпатэктомия, радикальная лимфаденэктомия) Диагностические процедуры — катетеризация подключичных вен, катетеризация левых отделов сердца Опухоли — злокачественные, доброкачественные Инфекции — туберкулезный лимфаденит, неспецифический медиастинит, восходящий лимфангоит Прочие — венозный тромбоз (левая подключичная или яремная вены, верхняя полая вена), вторичный из хилезного асцита, панкреатит, идиопатический О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Закрытая травма груди Кодирование по МКБ: S20.0, S20.1, S20.2, S20.3, S20.4, S20.7, S20.8, S22.2, S22.3, S22.4, S22.5, S23.4, S25.0, S25.1, S25.2, S25.3, S25.4, S25.5, S25.7, S25.8, S25.9, S26.0, S26.8, S26.9, S27.0, S27.1, S27.2, S27.3, S27.4, S27.5, S27.6, S27.7, S27.8, S27.9, S28.0, S29.0, S29.7, S29.8, S29.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России; Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»; Ассоциация торакальных хирургов России; Межрегиональная общественная организация врачей и медицинских сестер «Сепсис Форум»; Межрегиональная общественная организация «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины» Список сокращений АД — артериальное давление АТОР — Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России» ВАК — вакуумная аспирация ВАТС — видеоассистированная торакоскопия ГЛП — грудной лимфатический проток ГО — гнойное осложнение ДПК — двенадцатиперстная кишка ЗТГ — закрытая травма груди ИВЛ — искусственная вентиляция легких КР — клиническая рекомендация КТ — компьютерная томография МНО — международное нормализованное отношение МРТ — магнитно-резонансная томография МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография НВЛ — неинвазивная вентиляция легких ОГК — органы грудной клетки ОИТиР, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии ПДКВ — положительное давление в конце выдоха ПТЭ — посттравматическая эмпиема (плевры) РКИ — рандомизированные клинические исследования СГТ — свернувшийся гемоторакс УЗИ — ультразвуковое исследование ФБС — фибробронхоскопия ЦВД — центральное венозное давление ЦГП — цистерна грудного (лимфатического) протока ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография ЧСС — частота сердечных сокращений ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЭП — эмпиема плевры ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография AIS (Abbreviated Injury Scale) — сокращенная шкала тяжести изолированных повреждений CPAP (Constant Positive Airway Pressure) — режим ИВЛ постоянным положительным давлением ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) — ускоренное восстановление после операции ISS (Injury Severity Score) — шкала тяжести повреждений при политравме SpO2 — сатурация гемоглобина кислородом VAC (Vacuum-Assisted Closure) — вакуумная аспирация