Закрытая травма глаза

Определение Закрытая травма глаза (ЗТГ) Это травма органа зрения, характеризующаяся наличием повреждений при отсутствии раны «стенки» – фиброзной капсулы глаза, и/или наличием раны без повреждения роговицы и склеры на полную толщину Этиология и патогенез Причина Непосредственное воздействие на глаз предмета большой площади и высокой кинетической энергии Или воздействие взрывной волны И (или) сотрясение отдельных частей тела Этапы патогенеза Альтерация тканей Нарушение нейрососудистой регуляции Изменение биохимических показателей в жидких средах глаза Развитие общего и местного адаптационного синдрома (стресс-реакция) Эпидемиология Контузия глаза Самое частое проявление ЗТГ Занимает одно из первых мест в общей структуре травматических повреждений органа зрения В последнее время отмечается увеличение числа больных с тяжёлыми контузионными поражениями За счёт бытовой и криминальной травмы Часто встречается У лиц молодого трудоспособного возраста Возможность развития осложнений контузионных травм глаза Представляет серьёзную угрозу для зрения Определяют медико-социальную значимость Контузия занимает Среди бытовой травмы Лидирующее место Среди криминальной травмы От 50 до 64,7% среди всех криминальных травм органа зрения в различных регионах Контузия — одна из основных причин, приводящая к инвалидности В 17,9-33% случаев МКБ S04.0 — Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей S05._ 0 –_, Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле 1 –_, Ушиб глазного яблока и тканей глазницы 7 –_, Отрыв глазного яблока 8 –_, Другие травмы глаза и орбиты Н21.0 – Гифема Классификация Классификация ЗТГ Принята в составе классификации механической травмы глаза в 1996 году Утверждена на международном обществе травмы глаза (ISOT) Первая часть классификации (для офтальмологов при оказании всех видов медицинской помощи) Закрытая травма глаза (ЗТГ) По типу сохранности фиброзной капсулы Тип А. Контузия глаза Целостность фиброзной капсулы не нарушена Диагностируются вызванные воздействием повреждающего фактора изменения внутриглазных структур Тип B. Непрободное повреждение фиброзной капсулы без наличия в ней инородных тел Ссадины Эрозии Царапины Ламеллярные непрободные рассечения роговицы, склеры Тип C. Непрободное повреждение фиброзной капсулы с наличием в ней инородных тел, вызвавших это повреждение Тип D. Смешанные случаи Сочетаются повреждения как содержимого, так и стенки глаза (без ее перфорации) По тяжести нарушения зрительных функций 1-я степень Visus/острота зрения/ 0,5 2-я степень Visus/острота зрения/ 0,02 4-я степень Visus/острота зрения/ 0,02 Но pr.certae/светоощущение с правильной проекцией 5-я степень Visus/острота зрения/pr. incertae/неправильная светопроекция 0 (ноль) По локализации повреждения на поверхности глаза Наружная Ограничена бульбарной конъюнктивой, роговицей и склерой Передний сегмент С вовлечением структур переднего сегмента глубже роговицы Задний сегмент С вовлечением структур заднего сегмента позади задней капсулы хрусталика По наличию или отсутствию афферентного зрачкового дефекта (АЗД) Положительный АЗД Отрицательный АЗД Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении Потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза Снижение остроты зрения более, чем на 50% и положительный АЗД Свидетельствует о травме глаза тяжёлой степени В случае невозможности выявления АЗД (гифема, повреждение радужки и т.д.) Необходимо стремиться определить состояние третьего нейрона измерением электрической чувствительности Вторая дополнительная часть классификации (для офтальмологов офтальмотравматологических центров) Включает более детальную информацию о градации ЗТГ По локализации повреждения По наличию тех или иных осложнений От непосредственной травмы Вследствие травмы сосудов В виде острой реакции на травму 1 – Иридо-хрусталиковой диафрагмы, угла передней камеры 4 – Геморрагическая отслойка хориоидеи 7 – Увеит 2 – Витреума и сетчатки 5 – Гифема, гемофтальм 8 – Нагноение раны, эндофтальмит 3 – Зрительного нерва 6 – Наружное кровотечение 9 – Гипер- или гипотензия Клиническая картина Клинический симптомокомплекс ЗТГ включает в себя Повреждения глазного яблока и его вспомогательных органов Изменения общего характера Полиморфизм повреждений глаза вследствие контузий может встречаться У 80% пострадавших Для всех типов ЗТГ характерны Общие патогенетические процессы по типу нейроциркуляторных расстройств в виде Спазма сосудов Вазодилятации Увеличения проницаемости сосудистой стенки Отёка тканей Ишемии Неустойчивость офтальмотонуса От реактивной гипертензии До выраженной гипотонии Одни и те же клинические проявления контузионного механизма травмы могут встречаться при любом типе ЗТГ Наиболее важные клинические проявления ЗТГ типа А Индикаторы наличия контузионной травмы глаза у пациента Характерные повреждения вспомогательных органов глаза Век и конъюнктивы, которые напрямую не относятся к ЗТГ Кровоизлияния и гематомы век Кровоизлияния под кожей век, появляющиеся сразу после травмы необходимо дифференцировать с кровоизлияниями в области век, возникающими при переломах основания черепа В легких случаях контузии век Быстро развивающийся отек вследствие выхода в подкожную клетчатку века сыворотки крови и клеточных элементов Появление подкожных и внутрикожных кровоизлияний (тканевые кровоизлияния, экхимозы) В силу большой растяжимости кожи век и неплотного прилегания к подлежащим тканям отек и кровоизлияния, появившиеся на веках при повреждении Обычно значительнее, чем на других участках тела Нередко становится затрудненным и даже невозможным активное раскрытие глазной щели Отек век обычно исчезает Спустя 3-5 дней Синевато-красная окраска кожи Остаётся ещё 2-3 недели При повреждении отводящих лимфатических путей отек век может оставаться дольше Может перейти в водянистый отек век вследствие лимфостаза (элефантиазис) Отек век и подкожные кровоизлияния могут распространиться через спинку носа на другую сторону, а также под конъюнктивой, особенно если больной лежит на боку В некоторых случаях при контузии может образоваться подкожная гематома века Отличается от подкожного кровоизлияния формированием подкожной полости, заполненной кровью и продуктами ее распада Характеризуется очерченным проминирующим очагом круглой или овальной формы При пальпации характерна флюктуация, сопровождающая перемещение жидкого содержимого полости гематомы Гематома нижнего века с субконъюнктивальным кровоизлиянием. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Подкожная эмфизема век и глазницы Признаки Резкий отек неповрежденной кожи века Ее эластичное напряжение и крепитация, связанная с передвижением пузырьков воздуха в рыхлой подкожной клетчатке Присутствие воздуха в коже века свидетельствует о ненормальном сообщении подкожной клетчатки века с полостями, окружающими глазницу При переломе или трещине соответствующей кости Часто — трещины во внутренней стенке орбиты, в области бумажной пластинки решетчатой кости Редко — повреждение нижней или верхней орбитальной стенки При ранении века с повреждением тарзо-орбитальной фасции Может быть Пальпебральной Орбито-пальпебральной Воздух может распространиться и под кожу лица Развивается От нескольких часов до первых суток после травмы Исчезает В течение нескольких дней Т.к. воздух быстро рассасывается в мягких тканях век и глазницы Гипосфагма Кровоизлияние под конъюнктиву легко диагностируется в виде различной площади субконъюнктивального очага красного цвета Обширное субконъюнктивальное кровоизлияние без видимых границ. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Обширные гипосфагмы могут занимать большие площади Вплоть до всей поверхности глазного яблока и проминировать над ней Не является опасной Не вызывает снижения зрения Со временем рассасывается без следа Обширная гипосфагма может экранировать субконъюнктивальный разрыв склеры Переводит травму в категорию открытой травмы глаза Исключение сквозного разрыва склеры при обширной гипосфагме является приоритетной задачей диагностики, включающей Определение симптома Припечек Диафаноскопию Ревизию склеры Контузионные изменения глазного яблока Контузионный отек роговицы Ушиб роговицы может приводить к Повреждению переднего эпителия Развитию поверхностного отека Чаще при контузии повреждается эндотелий роговицы с развитием отека в ее глубоких слоях В ряде случаев отечная жидкость проникает в строму Вызывает полосчатое помутнение роговицы, напоминающее решетку Постепенно изменения исчезают В течение нескольких дней или недель При значительных повреждениях эндотелия и разрывах десцеметовой оболочки В исходе может сохраниться помутнение роговицы Почти никогда при контузионном механизме травмы не бывает разрыва переднего отдела фиброзной капсулы глаза Объясняется значительным запасом прочности роговицы Исключение составляют роговицы, перенесшие в прошлом радиальную кератотомию, которые часто при контузиях разрываются по ходу послеоперационных рубцов, но при этом повреждение глазного яблока относится к открытой травме глаза Гифема Свежее кровоизлияние в переднюю камеру (ПК) всегда вызывает снижение зрения Вследствие дисперсии форменных элементов крови во влаге ПК при перемене положения тела Уже через несколько часов кровь оседает в нижних отделах ПК, формируя уровень красного цвета различной высоты Гифема до 3 мм высотой не вызывает Снижения зрения Повышения офтальмотонуса Травматическая гифема: небольшая гифема. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Гифемы более 3 мм Могут значительно снижать зрение вследствие экранирования зрачка Приводить к значимому повышению ВГД (вплоть до острого приступа) вследствие органической блокады радужно-роговичного угла (РРУ) Может экранировать зону иридодиализа Тотальная гифема, заполняющая всю ПК Помимо снижения зрения и нарушения офтальмотонуса Может привести к формированию гематокорнеа – стойкому помутнению роговицы вследствие пропитывания её стромы форменными элементами крови Травматическая гифема: тотальная гифема. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Профилактика гематокорнеа Консервативное лечение (в первую очередь ферментолизис) Хирургическое лечение (пункция ПК, аспирация крови тампонада ПК воздухом или вискоэластиком) По консистенции бывает Жидкая Сухая в виде сгустков Смешанная при сочетании обоих вариантов Повреждения радужки Миоз или мидриаз При легких контузиях Миоз При раздражении сфинктера зрачка Нередко сопровождается ложной миопизацией вследствие травматического спазма аккомодации Контузионный мидриаз Вследствие нарушения функции сфинктера зрачка возникает При повреждении (разрыве или надрыве) зрачкового края радужки Зрачок Расширен неравномерно Имеет неправильную форму Надрывы и разрывы сфинктера радужки видны в проходящем свете в виде светящихся радиальных щелей Повреждения радужки при тупой травме: радиальный разрыв сфинктера радужки. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Травматический отрыв радужки у корня (иридодиализ) При более тяжелых контузиях Характеризуется формированием дефекта в зоне повреждения вблизи лимба Диагностируется с помощью биомикроскопии или гониоскопии В виде различной протяженности щелевидного темного пространства между радужкой и лимбальной зоной Повреждения радужки при тупой травме: иридодиализ. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Повреждения радужки при тупой травме: ретроиллюминация иридодиализа. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Жалобы Монокулярная диплопия вследствие появления еще одного отверстия в радужке — поликории При полном отрыве радужки — аниридия (иридеремия) Оторвавшаяся сморщенная радужка обнаруживается в виде комочка в передней камере при биомикроскопии Иногда, напротив, зона отрыва радужки очень мала и обнаружить ее можно по Нарушению круглой формы зрачка Ослаблению или исчезновению фотореакции зрачка в меридиане иридодиализа В таких случаях в диагностике помогают Диафаноскопия УБМ Кольцо Фоссиуса Описано немецким офтальмологом А. Vossius в 1903 году Это нежное бурое кольцо на передней капсуле хрусталика, являющееся точным отпечатком зрачкового края радужки, его величины и формы Состоит из пигмента, который отпечатался от зрачкового края радужки В момент деформации переднего сегмента глаза в момент получения тупой травмы Выявляется только при расширенном зрачке Держится длительное время Может сочетаться с нежными помутнениями хрусталика под передней капсулой Повреждения радужки при тупой травме: кольцо Фоссиуса. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Травматический иридоциклит При контузионном воздействии на цилиарное тело и радужку развивается реактивное воспаление Симптомы Болевой синдром, усиливающийся в ночное время Смешанная или глубокая инъекция глазного яблока Экссудация в передней камере от опалесценции влаги и развития преципитатов до фибриновых отложений, подпаивающих зрачковый край радужки к передней поверхности хрусталика При развитии круговой задней синехии – секклюзии зрачка Может нарушаться отток ВГЖ с развитием бомбажа радужки и ОГ При появлении признаков иридоциклита необходимо подключить к лечению Антихолинергические средства Ферментные препараты для стимуляции рассасывания синехий Противоглаукомные препараты и миотические средства — при вторичной ОГ Патология хрусталика Травматическая катаракта в остром периоде ЗТГ Следствие оводнения хрусталиковых масс через микродефект капсулы хрусталика Часто сопровождается набуханием С развитием клинической картины острого приступа Может стать показанием к неотложной катарактальной хирургии Причины травматической катаракты: тупая травма, вызвавшая помутнение в форме цветка. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Посттравматические изменения хрусталика: плотная посттравматическая катаракта с разрывом передней капсулы и пролапсом содержимого хрусталика. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Подвывих хрусталика (или ИОЛ) При частичном разрыве цинновых связок в момент травмы Для градации травматических дислокаций используется классификации Н.П. Паштаева, 1986 г. Биомикроскопически подвывих хрусталика I степени проявляется иридо- и/или факодонезом Дрожанием радужки и/или хрусталика (ИОЛ) при движениях глазным яблоком При подвывихе II степени В проекции зрачка на мидриазе виден экватор хрусталика При подвывихе III степени Хрусталик смещается настолько, что не перекрывает оптическую ось Жалобы при подвывихе II-III степени Монокулярное двоение Циклодиализ Травматическая отслойка цилиарного тела Имеет мало манифестных клинических проявлений Заподозрить можно по Гипотонии (ВГД 4-8 мм рт.ст.) Низкой остроте зрения (до Vis = 0,1) при прозрачных оптических средах Мелкой передней камере Наличию картины псевдозастоя на глазном дне (отечный ДЗН, полнокровные и извитые вены, макулярный отек с радиальной складчатостью) Подтвердить его наличие, уточнить локализацию и протяженность можно с помощью Гониоскопии УБМ В-сканирования Грыжа стекловидного тела Это частичное выхождение стекловидного тела через зрачок, поврежденную циннову связку Обычно сочетается с подвывихом хрусталика По внешнему виду напоминает прозрачное грибовидное или нитевидное выпячивание с нежно очерченными границами Иногда с отложением пылевидных пигментных включений или мазков крови Подрагивающее при мельчайших движениях глаза Прикрепляющееся часто к задней поверхности роговицы Редкое контузионное изменение Гемофтальм При ЗТГ на витреальном глазу отсутствует потеря стекловидного тела, поэтому травма может вызвать только частичный гемофтальм Жалобы Появление плавающих «точек», «мушек», «пауков» Стойкое затуманивание при небольших степенях Полная утрата предметного зрения при выраженном гемофтальме В проходящем свете определяется ослабление или полное отсутствие рефлекса с глазного дна Офтальмоскопически при начальных степенях гемофтальма определяются Плавающие красные тяжи крови Дисперсная взвесь форменных элементов При выраженном гемофтальме офтальмоскопия невозможна Диагностика УЗИ, позволяющее определить эхоплотные плавающие включения в стекловидной камере глаза КТ МРТ Кровоизлияния в стекловидном теле рассасываются медленно, особенно при преретинальном и ретролентальном расположении В здоровом до травмы глазу гемофтальм рассасывается легче Чем в глазу с патологическим фоном При неполном рассасывании гемофтальма может формироваться фиброз стекловидного тела Опасно тракционными воздействиями на сетчатку с ее разрывами и развитием отслойки сетчатки Контузионный отек сетчатки (берлиновское помутнение) Впервые был описан немецким ученым R. Berlin в 1873 году Частое проявление ЗТГ Офтальмоскопия Отечная сетчатка имеет молочно-белый или матово-серый цвет в зависимости от интенсивности берлиновского помутнения Зона отека, как правило, с четкими контурами, может иметь различную форму и площадь Жалобы при макулярной локализации отека Снижение центрального зрения Периферический отек небольшой площади может вообще не сопровождаться жалобами Но при обследовании выявляются дефекты периферического поля зрения соответственно пораженным участкам ОКТ Преходящий отек наружных слоев сетчатки соответственно офтальмоскопически видимой зоне побледнения Иногда отек сетчатки бывает настолько сильным, что вызывает дистрофию нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки с дальнейшим формированием в этих участках неравномерной пигментации Субретинальный разрыв сосудистой оболочки Результат компрессионной деформации глазного яблока в момент травмы Края разрыва расходятся вследствие упругости хориоидеи В области диастаза краев разрыва возникает ахориоидальная зона, где отсутствует кровоснабжение сетчатки Как следствие, локальная ишемия Офтальмоскопия Очаги белого цвета с четкими контурами часто серповидной формы, располагающиеся концентрично ДЗН Разрыв хориоидеи: острый разрыв в зоне фовеа с субретинальным кровоизлиянием и кровоизлиянием под пигментым эпителием. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Частая локализация разрывов в макулярной области Обусловлена наименьшей толщиной сосудистой оболочки в этой зоне Нередко выявляется два и более разрывов, располагающихся параллельно друг другу Частое осложнение Локальное субретинальное кровоизлияние При макулярной локализации субретинальное кровоизлияние приводит к Выраженному резкому снижению зрения В исходе субретинальных кровоизлияний могут формироваться Склопетарный хориоретинит Посттравматическая хориоидальная неоваскуляризация Склопетарный хориоретинит Хориоретинальные атрофические очаги причудливой неправильной формы с выраженной пигментацией вследствие повреждений сосудистой оболочки и сетчатки с развитием кровоизлияний между ними После тяжелой контузионной травмы глазного яблока, когда ранящий предмет (огнестрельный снаряд) на высокой скорости, не проникая в глаз, сотрясает его и вызывает характерные изменения на глазном дне Глазное дно Впервые использовал термин «chorioretinitis plastica sclopetaria» для описания находок глазного дна в 1901 году венгерский офтальмолог Вильгельм Гольдзихер Белесая фиброзная пролиферация на месте разрыва сосудистой оболочки Кровоизлияние после периорбитального пулевого ранения Гистопатология Наличие дефектов мембраны Бруха и сосудистой оболочки Обширная потеря фоторецепторов Гиперплазия пигментного эпителия Замена сетчатки и сосудистой оболочки волокнистой рубцовой тканью Посттравматическая хориоидальная неоваскуляризация Разрыв сосудистой оболочки в 11-20,3% случаев может осложняться Активность ХНВ В период от 2-х месяцев до года после травмы При локализации разрыва сосудистой оболочки ближе 1500 мкм от центра макулы и его протяженности более 4000 мкм риск развития ХНВ значительно возрастает Дополнительно влияет на степень понижения остроты зрения Можно заподозрить при офтальмоскопии В проекции дефекта сосудистой оболочки очаг темно-серого или зеленоватого цвета с четкими контурами Подтверждение наличие ХНВ Проведение ОКТ Оценка ее площади ФАГ ОКТ-ангиография Лечение ЛКС вокруг зоны разрыва при его локализации вне макулярной области ИВВИА Фотодинамическая терапия Отслойка сетчатки Причины «Активация» имевшего места ранее «немого» разрыва Формирование в момент удара нового разрыва в местах дистрофий или витреоретинальных тракций Обширный отрыв сетчатки от зубчатой линии Поздние отслойки в исходе контузий — результат развития и прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии на фоне организации гемофтальма Клинически отличаются более агрессивным течением в связи с Благоприятными условиями для тракционного воздействия на сетчатку со стороны измененного стекловидного тела Сопутствующим воспалительным фоном – травматическим иридоциклитом Основной метод диагностики – офтальмоскопия Определяются различной формы матового оттенка разной степени подвижности проминирующие в стекловидную камеру купола ретинальной ткани Разрывы и отслойки сетчатки: отрыв сетчатки с развитием отслойки. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Офтальмоскопия со склерокомпрессией Для диагностики периферических разрывов или отрывов от зубчатой линии В-сканирование при гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна Определяется подвижная эхопозитивная мембрана с фиксацией в заднем полюсе в проекции зрительного нерва Отсутствие отслойки задней гиалоидной мембраны Усугубляет течение травматической отслойки сетчатки Экстрасклеральная хирургия может быть неэффективной Отслойка сосудистой оболочки (ОСО) Является геморрагической Причина Разрыв хориоидальных сосудов в момент травмы Симптомы Различной величины округлые куполы, проминирующие в стекловидную камеру Дифференциально-диагностические отличия от отслойки сетчатки Цвет куполов (темно-розовый или темно красный, а не матовый) Неподвижность при движении глазным яблоком В-сканирование при гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна Неподвижная эхопозитивная округлая тень в заднем полюсе глазного яблока Макулярный разрыв Офтальмоскопия Округлой формы более ярко-красный, чем окружающая сетчатка, очаг в проекции макулы Разрывы и отслойки сетчатки: травматическое макулярное отверстие. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 ОКТ при прозрачных преломляющих средах Ранняя диагностика затруднена При нарушении прозрачность преломляющих сред Ретинальные кровоизлияния Форма, локализация, величина и глубина залегания ретинальных геморрагий Могут быть разнообразными Виды кровоизлияний на глазном дне Преретинальные Интраретинальные Субретинальные Диагностика Офтальмоскопия ОКТ УЗИ Преретинальные кровоизлияния Имеют большие размеры Имеют форму лужиц или кист с горизонтальным уровнем крови Экранируют ретинальные сосуды Имеют бордовый насыщенный цвет Могут проминировать в стекловидное тело По сути, это частичный гемофтальм, локализующийся на внутренней поверхности сетчатки Офтальмоскопическая картина Полиморфна Определяется состоянием витреоретинального интерфейса и наличия отслойки задней гиалоидной мембраны у конкретного пациента Верхняя граница иногда располагается в виде горизонтальной линии и меняет свое положение при наклоне головы Интраретинальные кровоизлияния Располагаются в слоях сетчатки, обычно по ходу сосудов Имеют Небольшие размеры Ярко-красную окраску Форму пятен или полос в зависимости от локализации в тех или иных слоях сетчатки Могут группироваться вокруг диска зрительного нерва или в макуле Субретинальное кровоизлияние Локальная геморрагическая отслойка сетчатки Офтальмоскопия Темно-красного цвета полиморфный очаг с четкими контурами Важный диагностический симптом Визуализация ретинальных сосудов над поверхностью кровоизлияния В поздние сроки может организоваться в субретинальный фиброзный очаг белого цвета с четкими контурами При макулярной локализации кровоизлияния Зрение резко снижается с формированием центральной скотомы Немакулярное кровоизлияние Может вообще не сопровождаться жалобами на снижение зрения Травматическая нейрооптикопатия Одно из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ Зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока Вследствие контузии зрительного нерва Клиническая картина крайне скудная Т.к. изменений со стороны глазного яблока порой нет вообще Может наблюдаться относительное сужение артерий При наличии других вышеописанных проявлений ЗТГ настораживающим симптомом является Несоответствие внутриглазных изменений значительной степени утраты зрения При выраженных интраокулярных проявлений ЗТГ (значительный гемофтальм, травматическая катаракта, тотальная гифема и т.п.) очень важно не пропустить сопутствующую травматическую нейрооптикопатию Обязательные элементы диагностики Энтоптические феномены (АОС, механофосфены), отсутствие которых указывает на патологию зрительно-нервного пути Исследование электрофосфенов Повышение порогов ЭЧ и снижение КЧИФ напрямую указывают на контузионную нейрооптикопатию Травматический вывих (протрузия) глазного яблока Редко — полная протрузия глазного яблока из глазницы (эвульсия или вывих глазного яблока) Может сопровождаться Частичным или полным отрывом зрительного нерва Переломами стенок глазницы Деструкцией одной или нескольких глазодвигательных мышц Зрительный прогноз и восстановление подвижности глазного яблока зависит от Степени повреждения глазничного органокомплекса и зрительного нерва Своевременности оказания медицинской помощи При длительной эвульсии глаза угрозу зрительным функциям представляют Высыхание поверхности глазного яблока Инфекционные осложнения Клинические проявления ЗТГ типа В Относятся Садины Эрозии Царапины Ламеллярные непрободные рассечения роговицы, склеры Поверхностные повреждения роговицы (травматические эрозии) Сопровождаются Выраженным чувством инородного тела Нередко сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон В месте эрозии роговица утрачивают свой зеркальный блеск Появляется инъекция сосудов Диагностика поверхностных дефектов эпителия и дифференциальная диагностика с ОТГ Флюоресцеиновая проба Повреждения роговицы при тупой травме: небольшая эрозия, не окрашивается флюоресцеином. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Повреждения роговицы при тупой травме: обширная эрозия роговицы, окрашивается флюоресцеином. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Поверхностные инородные тела: линейные дефекты роговицы, окрашенные флуоресцеином. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Клинические проявления ЗТГ типа С Относятся непрободные ранения роговицы и склеры с инородными телами В случае ЗТГ типа С (особенно взрывном) число инородных тел Импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза Может быть очень значительным При взрывах на близком расстоянии Это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. Поражаются оба глаза В 60-70% случаях Диагностика С помощью Бокового фокального освещения Биомикроскопии Определение наличия инородных тел в роговице Поверхностные инородные тела: инородное тело роговицы. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Оценка глубины залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы Клинические проявления ЗТГ типа D Сочетают симптомы ЗТГ типа А и ЗТГ типа В или С Диагностика Установление диагноза/состояния проводится на основании Жалоб и анамнестических данных Физикального обследования Инструментального обследования Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация Пациентам, перенесшим ЗТГ Цель Решение вопроса об оптикореконструктивных операциях или витреоретинальной хирургии (по показаниям) Профилактика и ДН Диспансерное наблюдение Пациентам с ЗТГ 3,4,5 степени тяжести В течение 3-6 месяцев Курсы комплексной терапии Цель Профилактика атрофии зрительного нерва и прогрессирования дистрофических процессов в сетчатке и хориоидеи Организация медицинской помощи Оказание первой (первичной специализированной офтальмологической) помощи, определение объема и/или назначение амбулаторного лечения Всем пациентам с ЗТГ В зависимости от степени тяжести закрытой травмы глаза Диспансерное наблюдение от 3 месяцев С последующим решением вопроса об Оптикореконструктивных операциях Витреоретинальной хирургии При первой степени ЗТГ Амбулаторное консервативное лечение Прогноз благоприятный (полное восстановление) При второй и третьей степени тяжести ЗТГ Стационарное консервативное лечение Прогноз относительно благоприятный Диспансерное наблюдение От 3 до 6 месяцев При показаниях решение вопроса о последующих оптикореконструктивных операциях При четвертой и пятой степенях тяжести ЗТГ Стационарное лечение с проведением консервативной терапии При показаниях неотложные хирургические вмешательства Прогноз сомнительный (значительный функциональный и анатомический ущерб) Показания к выписке пациента из медицинской организации Достижение полной эпителизации роговицы Повышение остроты зрения Нормализация ВГД Отсутствие в необходимости хирургических пособий по поводу неотложных состояний Отслойка сетчатки Прогрессирование витреоретинальной пролиферации Дополнительная информация Пациенты, получившие ЗТГ в условиях катастроф и оказавшиеся в стрессовых ситуациях Нуждаются в дополнительной психологической и психической помощи Т.к. отрицательное влияние стрессового состояния напрямую влияет на функциональное состояние и исход заболевания Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Определена степень тяжести закрытой травмы глаза Да/Нет 2 Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 3 Выполнена визометрия Да/Нет 4 Выполнена биомикроскопия глазного дна Да/Нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока Да/Нет 6 Выполнено хирургическое лечение по показаниям (хирургическая обработка контузионных разрывов склеры) Да/Нет 7 Выполнено назначение диуретиков (код АТХ С03), нестероидные противоспалительные препараты (код АТХ S01BC), кортикостероидные препараты (код АТХ S01BA), ферментных препаратов (код АТХ B01AD) Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026