Закрытые повреждения мягких тканей конечностей

Определение Ушиб Закрытое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений Результат механической травмы Растяжение Превышение предела эластичности связок, сухожилий и мышц С сохранением анатомической непрерывности тканей Разрыв Нарушение анатомической целостности мягких тканей Этиология и патогенез Патогенез ушиба Повреждение мелких кровеносных и лимфатических сосудов Кровоизлияние в ткани От точечных геморрагий до формирования межтканевых полостей (гематом) Величина гематомы зависит от калибра сосуда и эластичности тканей Факторы тяжести повреждения Вид повреждающего агента Сила удара Площадь поверхности Болевой синдром При закрытых повреждениях крупных нервов, сдавлении нервов и их окончаний При травме сегментов конечностей, имеющих малоподатливые плотные фасции Боли могут усиливаться Вплоть до нестерпимых при нарастании травматического отека Наличие гематомы устанавливают по флюктуации При пальпации ощущение похоже на волнообразные колебания или перекатывание жидкого содержимого, замкнутого в полости с эластичными стенками Осложнения тяжелых ушибов Отслойка кожи от подлежащих тканей Риск некроза тканей и инфицирования Межмышечные гематомы Увеличение окружности бедра на 1 см соответствует объему крови до 500 мл Риск вторичного сдавления сосудов и нервов Опасность развития ишемической контрактуры Фолькмана Контрактура Фолькмана у пациента 14 лет. Источник - Gowda TB, Sharma A, Nandeesh S, Raju KP. A Case of Volkmann's Ischemic Contracture - A Case Report. J Orthop Case Rep. 2025 Sep;15(9):138-142. doi: 10.13107/jocr.2025.v15.i09.6044. PMID: 40936822; PMCID: PMC12422647. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12422647/ Припухлость при ушибе Обусловлена пропитыванием мягких тканей кровью и лимфой Величина припухлости зависит От наличия на месте повреждения рыхлой подкожной клетчатки О динамике процесса можно судить По измерению окружности симметричного сегмента конечности Механизмы растяжений и разрывов Растяжение Distorsio Резкое движение, превышающее предел эластичности при сохранении целостности тканей Разрыв Ruptura Движение, переходящее барьер эластичности с нарушением анатомической целостности Закрытые повреждения мышц Наступают в результате прямого механизма травмы Или являются следствием резкого мышечного напряжения Разрыв происходит в области Брюшка мышцы В зоне сухожильно-мышечного перехода Способствуют дегенеративные изменения в мышечной ткани у лиц старше 30 лет На верхней конечности чаще всего повреждаются Двуглавая Надостная Трехглавая мышцы плеча Мышцы предплечья На нижней конечности Икроножная Четырехглавая Приводящие мышцы бедер Известны случаи повреждения самых разнообразных мышц Большой грудной Подлопаточной Дельтовидной Длинной подошвенной Клинические проявления зависят от тяжести повреждения Эпидемиология Места обращения за медицинской помощью Учреждения амбулаторной помощи Отделения неотложной помощи Доля пациентов с травмами мягких тканей От 3,8% до 7,1% от всех обращений в экстренные службы По данным Национального совета по спорту Великобритании Число травм мягких тканей при занятиях спортом среди лиц в возрасте от 16 до 45 лет 9,8 млн. в год 57% пострадавших обращаются за медицинской помощью Структура травм (по данным исследований) Ушибы без повреждения кожных покровов 28% от всех обращений в отделения неотложной помощи Растяжения связок, сухожилий и мышц Около 4% от общего числа обращений Частая причина травм мягких тканей Профессиональная физическая нагрузка Среди моряков и портовых рабочих Травмы возникают с частотой 4,6 на 100 человеко-месяцев МКБ S40.0 Ушиб плечевого пояса и плеча S46.1 Травма мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы S46.2 Травма мышцы и сухожилия других частей двуглавой мышцы S46.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча S46.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча S46.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча S50.0 Ушиб локтя S56.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне предплечья S56.8 Травма других и неуточненных мышц и сухожилий на уровне предплечья S60.0 Ушиб пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки S60.1 Ушиб пальца(ев) кисти с повреждением ногтевой пластинки S60.2 Ушиб других частей запястья и кисти S66.6 Травма нескольких мышц-сгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти S66.7 Травма нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти S66.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти S66.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти S70.0 Ушиб области тазобедренного сустава S70.1 Ушиб бедра S73.1 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава S76.1 Травма четырехглавой мышцы и ее сухожилия S76.3 Травма мышцы и сухожилия из задней группы мышц на уровне бедра S76.4 Травма других и неуточненных мышц и сухожилий на уровне бедра S76.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне тазобедренного сустава и бедра S79.7 Множественные травмы области тазобедренного сустава и бедра S79.8 Другие уточненные травмы области тазобедренного сустава и бедра S80.0 Ушиб коленного сустава S80.1 Ушиб другой и неуточненной части голени S80.7 Множественные поверхностные травмы голени S80.8 Другие поверхностные травмы голени S80.9 Поверхностная травма голени неуточненная S86.0 Травма пяточного [ахиллова] сухожилия S86.1 Травма другой(их) мышцы(мышц) и сухожилия(ий) задней мышечной группы на уровне голени S86.2 Травма мышцы(мышц) и сухожилия(ий) передней мышечной группы на уровне голени S86.3 Травма мышцы(мышц) и сухожилия(ий) малоберцовой мышечной группы на уровне голени S86.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голени S86.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне голени S86.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне голени S90.0 Ушиб голеностопного сустава S90.1 Ушиб пальца(ев) стопы без повреждения ногтевой пластинки S90.2 Ушиб пальца(ев) стопы с повреждением ногтевой пластинки S90.3 Ушиб другой и неуточненной части стопы S93.2 Разрыв связок на уровне голеностопного сустава и стопы S93.4 Растяжение и перенапряжение связок голеностопного сустава S93.6 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата других и неуточненных суставов стопы S96.1 Травма длинного разгибателя пальца и его сухожилия на уровне голеностопного сустава и стопы S96.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы S96.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы T06.4 Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела T11.5 Травма неуточненных мышц и сухожилия верхней конечности на неуточненном уровне T13.5 Травма неуточненных мышц и сухожилия нижней конечности на неуточненном уровне T14.6 Травма мышц и сухожилий неуточненной области тела T93.3 Последствия вывиха, растяжения и деформации нижней конечности T93.5 Последствия травмы мышцы и сухожилия нижней конечности Классификация Классификация ушибов Bruiseharm score 5 степеней тяжести Незначительные Лёгкой степени тяжести Средней степени тяжести Тяжёлой степени тяжести Крайне тяжёлой степени тяжести Формулировка диагноза по локализации Ушиб + анатомическая область + степень тяжести Классификации повреждений мышц Классификация O’Donoghue (1962) Оценка клинических проявлений Классификация Peetrons (2002) Оценка УЗ-картины мягких тканей конечности Классификация Stoller (2007) Анализ данных МРТ Обзор классификаций повреждений мышц Степень тяжести поражения O’Donoghue, 1962 Peetrons 2002 Stoller, 2007 I Отсутствие повреждения, потери функции или силы, незначительная воспалительная реакция Отсутствие диффузного кровоизлияния без нарушения структуры волокон, или менее чем на 5% пораженной мышцы Отрицательный результат МРТ: 0% структурных повреждений. Гиперинтенсивный сигнал, отек с кровоизлиянием или без него II Частичное повреждение, снижение силы мышцы при сохранении функции Частичный разрыв: очаговый разрыв волокон более чем 5% пораженной мышцы с повреждением фасции или без него Разрыв до 50% мышечных волокон. Возможен гиперинтенсивный очаг и ретракция мышечных волокон III Полный разрыв мышцы, полная потеря функции Полный разрыв мышцы с её ретракцией, повреждение фасции Разрыв 100% мышечных волокон с их ретракцией Классификация АО/ОТА Описывает степень тяжести повреждения кожи и подлежащих мягких тканей IC — закрытые повреждения IC 1: нет явных повреждений кожи IC 2: ушиб кожного покрова IC 3: ограниченная отслойка кожи IC 4: распространённая закрытая отслойка кожи IC 5: некроз кожи в результате ушиба IO — открытые повреждения IO 1: повреждение изнутри Вторично-открытый перелом IO 2: повреждение извне менее 5 см, ушибленные края IO 3: повреждение извне более 5 см, сильный ушиб, нежизнеспособные края IO 4: полнослойный ушиб, осаднение, открытая отслойка, дефект кожи IO 5: обширный дефект покровов MT — повреждения мышц MT 1: повреждения отсутствуют MT 2: повреждение в пределах одного футляра MT 3: значительное повреждение, два футляра MT 4: дефект мышц, разрыв сухожилий, распространённый ушиб MT 5: компартмент-синдром или синдром раздавливания NV — нервно-сосудистые повреждения NV 1: повреждения отсутствуют NV 2: изолированное повреждение нерва NV 3: локальное повреждение сосуда NV 4: обширное повреждение сосуда NV 5: сочетанное повреждение сосудов и нервов (включая ампутации) О рекомендации Оригинальная версия - Закрытые повреждения мягких тканей конечностей Кодирование по МКБ: S40.0, S46.7, S46.8, S46.9, S50.0, S56.7, S56.8, S60.0, S60.1, S60.2, S66.6, S66.7, S66.8, S66.9, S70.0, S70.1, S73.1, S76.1, S76.3, S76.4, S76.7, S79.7, S79.8, S80.0, S80.1, S80.7, S80.8, S80.9, S86.0, S86.1, S86.2, S86.3, S86.7, S86.8, S86.9, S90.0, S90.1, S90.2, S90.3, S93.2, S93.4, S93.6, S96.1, S96.7, S96.9, T06.4, T11.5, T13.5, T14.6, T93.3, T93.5, S46.1, S46.2 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России Список сокращений AO/OTA – AO (arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen) – рабочая группа по изучению вопросов остеосинтеза, OTA – (American Orthopaedic Trauma Association) Американская ассоциация травматологов-ортопедов ГКС – кортикостероиды системного действия (АТХ: H02) ЛФК – лечебная физическая культура МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты УЗИ – ультразвуковое исследование