Железодефицитная анемия

Определение ЖДА Полиэтиологичное заболевание, развитие связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризуется микроцитозом эритроцитов и гипохромной анемией Этиология и патогенез Основные причины У женщин репродуктивного возраста Обильные менструальные кровотечения Беременность и роды Особенно повторные Лактация У женщин в постменопаузе и мужчин Кровопотеря из желудочно-кишечного тракта Причины развития без кровопотери Период интенсивного роста детей Растительная диета Резекция желудка или кишечника Нарушение всасывания железа У лиц с воспалительными заболеваниями кишечника Специфические группы риска Доноры крови Постоянная сдача в течение многих лет Пациенты с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе Еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора Основные причины развития ЖДА в детской практике Дефицит железа при рождении Алиментарный дефицит (несбалансированное питание) Повышенные потребности вследствие бурного роста Патологические потери железа Алиментарно-зависимые факторы у детей Недостаточное поступление с пищей Сниженное всасывание Микрокровотечения из кишечника Раннее введение кефира и цельного молока (коровьего/козьего) Глистные инвазии Инфекционно-воспалительные заболевания кишечника Эпидемиология Железодефицитная анемия (ЖДА) одно из Самых распространенных заболеваний в мире Основных причин нетрудоспособности Факторы, влияющие на распространенность Социально-экономические условия Качество питания Кровотечения различной локализации Инфекционные и паразитарные заболевания Чаще встречается в развивающихся странах и наиболее подвержены Дети раннего возраста В РФ распространенность около 0,8% Беременные женщины В РФ анемия определяется у 35,5% Лица пожилого и старческого возраста Частота анемии 23-46% Наиболее характерна для пациентов старше 80 лет В этиологии преобладают дефицитные состояния Пациенты в периоперационном периоде Предоперационный период: частота 12-70% На ЖДА приходится 60-75% Послеоперационный период: частота достигает 90% Классификация распространенности ЖДА в популяции (ВОЗ) Умеренная: 5–19,9% Средняя: 20–39,9% Высокая: 40% и более Распространенность анемии в мире в зависимости от возраста, пола и социально-экономических условий Группа населения Развитые страны (%) Развивающиеся страны (%) Весь мир (%) Дети в возрасте 0−4 лет 12 51 43 Дети в возрасте 5−12 лет 7 46 37 Мужчины 2 26 18 Беременные женщины 14 59 51 Все женщины 11 47 35 МКБ Рубрики в МКБ-10, присвоенные железодефицитным состояниям Железодефицитное состояние Рубрика по МКБ-10 Латентный дефицит железа Е61.1 ЖДА D50 ХПА (хроническая постгеморрагическая анемия) D50.0 Сидеропеническая дисфагия D50.1 Другие железодефицитные анемии D50.8 ЖДА неуточненная D50.9 Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период O99.0 Острая постгеморрагическая анемия D62 Другие уточненные анемии, связанные с питанием D53.8 Классификация Вследствие кровопотери Желудочно-кишечная При менструациях и родах Легочная (гемосидероз легких) Через мочеполовой тракт (заболевания почек, гемоглобинурия) Вследствие нарушения всасывания железа Резекция желудка и кишечника Недостаточность поджелудочной железы Глютеновая энтеропатия, спру Болезнь Крона Вследствие повышения потребности в железе Быстрый рост (недоношенные новорожденные дети, подростки) Беременность и лактация Вследствие недостаточного поступления с пищей Вегетарианская или веганская диета Клиническая картина Основные клинические синдромы Гипоксический синдром Общие симптомы анемии Бледность Усиленное сердцебиение Шум в ушах Головная боль Слабость Сидеропенический синдром Извращения вкуса Сухость кожи Изменение ногтей Выпадение волос Ангулярный стоматит Жжение языка Диспептический синдром Патогенез симптоматики Дисфункция железосодержащих и железозависимых ферментов Приводит к широкому спектру метаболических нарушений Менее известные клинические проявления Невротические реакции и неврастения Снижение работоспособности мышц и общей толерантности к физической нагрузке Нарушения метаболических процессов в миокарде Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции Снижение периферического сопротивления и венозного тонуса Уменьшение функциональных резервов артериол Последствия длительного течения ЖДА Нарастание явлений миокардиодистрофии Симпатикотония в вегетативной регуляции сердечной деятельности Поражения желудочно-кишечного тракта Хронические гастриты и синдромы нарушения всасывания в кишечнике Снижение секреции и кислотообразования Следствие железодефицита Дисрегенераторные процессы в слизистой желудка Риск накопления токсических концентраций металлов-антагонистов железа Например, кадмия Нарушения противоинфекционного иммунитета Сложный характер влияния железодефицита Препятствует развитию патогенов Нуждаются в железе Нарушает клеточные механизмы резистентности Активность гранулоцитов, пролиферация лимфоцитов Лечение парентеральными препаратами железа Увеличивает риск развития инфекций Особенности у пациентов пожилого и старческого возраста Появление или прогрессирование гериатрических синдромов Старческая астения Саркопения Падения Когнитивные расстройства Депрессия Диагностика Диагноз ЖДА основывается на Характерной клинико-гематологической картине заболевания Наличии лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа Алгоритмы действий врача Реабилитация Не требуется Профилактика и ДН Первичная профилактика ЖДА и латентного дефицита железа Адекватное, сбалансированное питание Ежедневная потребность в железе Взрослые: 1-2 мг Дети: 0,5-1,2 мг Профилактические дозы пероральных препаратов двухвалентного или трехвалентного железа лицам из группы риска развития латентного железодефицита и ЖДА УДД 5 УУР C Детям на грудном и смешанном вскармливании С 4-месячного возраста до введения прикорма (1 мг/кг в сутки) Недоношенным детям на грудном вскармливании С 1-го месяца жизни до перехода на смеси или прикорм (2 мг/кг в сутки) Детям и взрослым с неустранимой причиной железодефицита Хроническая кровопотеря при менометроррагиях Нарушения всасывания Мальабсорбция, целиакия и др. Рецидивирующие кровотечения Болезнь Крона, НЯК, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др. Пациенты на гемодиализе Пациенты с неоперабельными опухолями л юбой локализации, сопровождающимися рецидивирующими кровотечениями Взрослым, соблюдающим вегетарианскую или веганскую диету Донорам, регулярно осуществляющим донации крови Особенности профилактики у детей Доношенные здоровые дети Имеют достаточные запасы на первые 4 мес жизни Дети на искусственном вскармливании Получают достаточное количество железа из смесей Дети в возрасте 6-12 месяцев Потребность 11 мг/сутки (красное мясо, овощи) При недостатке поступления: капли или сироп железа Дети в возрасте 1-3 лет Потребность 7 мг/сутки (+ витамин С для всасывания) Профилактика у взрослых из группы риска Доза 30-60 мг/сутки Ежедневно или через день под контролем анализов Вторичная профилактика дефицита железа. Скрининговые исследования: общий анализ крови (Hb, Ht, эритроциты, ретикулоциты, среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроцитах, размеры эритроцитов). Подтверждение диагноза (сывороточные показатели): ферритин, трансферрин, ОЖСС, железо сыворотки, НТЖ УДД 5 УУР C При каждом обращении пациента, диспансеризации, осмотрах Для выявления ЖДА или латентного дефицита Для подтверждения диагноза ЖДА или латентного дефицита железа Периодичность скрининга у детей 2-5 лет без факторов риска: ежегодно Школьники и подростки (мальчики) При наличии ЖДА в анамнезе Особые потребности, обусловленные состоянием здоровья или низким поступлением железа с пищей Периодичность скрининга у небеременных женщин С подросткового возраста: каждые 5-10 лет С факторами риска: ежегодно Обильная кровопотеря при менструации или иной природы, недостаточное потребление железа и предшествующий диагноз ЖДА Диспансерное наблюдение детей и подростков с ЖДА В течение одного года с момента диагноза Контроль самочувствия и общего состояния Перед снятием с наблюдения: нормализация показателей общего анализа крови Организация медицинской помощи Показания для экстренной госпитализации Развитие симптомов декомпенсации ЖДА Показания для плановой госпитализации Диспансерное обследование, в том числе при первичной постановке диагноза ЖДА умеренной или тяжелой степени Показания к выписке пациента Регресс симптомов декомпенсации ЖДА Окончание обследования для выявления причины ЖДА Дополнительная информация Критерии эффективности лечения пероральными препаратами железа Повышение показателя Ret-He на 2-3 дни ферротерапии Отражает активацию эритропоэза и синтез гемоглобина Ретикулоцитарная реакция на 7-10-й день Повышение количества ретикулоцитов на 2-3% (20-30‰) Повышение концентрации Hb к концу 4-й недели на 10 г/л и Hсt на 3% от исходных значений Исчезновение клинических проявлений через 1-1,5 мес от начала лечения Преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3-6 мес от начала лечения Контроль по нормализации СФ (более 30 нг/мл) Рефрактерность ЖДА к лечению Чаще обусловлена неадекватностью терапии или анемией иного генеза «Рефрактерная к ферротерапии железодефицитная анемия» (IRIDA) Отсутствие положительного ответа на адекватную ферротерапию Наследуемое аутосомно-рецессивное заболевание Мутация гена TMPRSS6 Гиперпродукция гепсидина Подавление всасывания, рециркуляции и высвобождения железа Лечение пероральными препаратами железа неэффективно Частичный эффект от парентеральных препаратов железа Прогноз Излечение в 100% случаев при своевременной диагностике и правильном лечении Рецидивы свидетельствуют о невыявленной причине или ошибках диагностики Принципы лечения парентеральными препаратами трехвалентного железа Применение современных препаратов с меньшей токсичностью, без анафилактоидных реакций Прекращение терапии после восполнения дефицита Во избежание перегрузки железом Контроль сывороточных показателей метаболизма Соблюдение техники внутривенной инфузии Обязательное введение пробной дозы Если предусмотрено инструкцией Соблюдение диапазона безопасных доз Нежелательные явления дозозависимы Вакцинопрофилактика у детей с ЖДА Не противопоказана и не требует нормализации Hb Проводится в обычные сроки при нетяжелой анемии Количество иммунокомпетентных клеток достаточное Анемия нетяжелая алиментарного генеза не является причиной отвода от прививки Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации Критерии оценки качества № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнены общий (клинический) анализ крови, оценка гематокрита, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня ретикулоцитов в крови, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов С 5 2. Проведено исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) С 5 3. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови) С 5 4. Проведены инструментальные исследования для поиска источника кровотечения: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия и интестиноскопия у всех пациентов мужского пола и у женщин в постменопаузе С 5 5. Выполнено лечение пероральными препаратами двухвалентного железа, пероральными препаратами трехвалентного железа или парентеральными препаратами двухвалентного железа пациентам с ЖДА в соответствии с показаниями С 5 Информация для пациента Железодефицитная анемия Общая информация ЖДА – заболевание излечимое в 100% случаев Основные задачи лечения Найти причину снижения гемоглобина Провести лечение препаратами железа Длительность лечения От 1-2 до 6 месяцев В зависимости от степени тяжести анемии Рекомендации и лечение Получение рекомендаций по питанию у лечащего врача Плохая переносимость препаратов железа Боли в животе, тошнота, рвота, запор, понос Повод обратиться к врачу Возможна смена препарата или уменьшение дозы Критерий излечения Восполнение запасов железа в организме Доказывается определением концентрации СФ (ферритина) Не только достижение нормальной концентрации Hb Прекращение приема препаратов Создает предпосылки к рецидиву заболевания Вакцинация детей Родители должны получить рекомендации педиатра У детей с нетяжелой ЖДА Проводятся в соответствии с календарем прививок Железодефицитная анемия у беременных Определение Анемия – снижение концентрации гемоглобина в крови Актуальность проблемы Частота распространенности 36% Фактор риска осложнений Дородовый, интранатальный и послеродовый периоды Увеличение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности Причины развития Физиологические изменения Увеличение объема плазмы (30-50%) превышает рост глобулярного объема (25%) Повышенная потребность Синтез гемоглобина, развитие плода и плаценты Исходный дефицит Сниженный гемоглобин до беременности Недостаточный запас железа: особенности диеты (вегетарианство); хронические заболевания ЖКТ; длительные обильные менструации Диагностика Снижение гемоглобина Менее 110 г/л (I и III триместры) Менее 105 г/л (II триместр) Менее 100 г/л (послеродовый период) Контроль лабораторных данных Не реже 1 раза в каждый триместр Питание Полноценная диета Мясные продукты (особенно красное мясо) Овощи с высоким содержанием железа Ограничения диетотерапии Усваивается только около 15% железа из пищи Недостаточно для коррекции дефицита при беременности Требуется медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Назначается врачом Доза зависит от степени анемии и сопутствующих изменений Пероральные препараты железа При анемии легкой и средней степени (гемоглобин более 90 г/л) Парентеральные (внутривенные) препараты железа При выраженной анемии При недостаточном эффекте пероральных препаратов Гемоглобин не повысился на 10 г/л за 4 недели При плохой переносимости пероральных форм Позволяют быстро и безопасно получить максимальный эффект О рекомендации Оригинальная версия — Железодефицитная анемия Кодирование по МКБ:D50, D50.0, D50.1, D50.8, D50.9, E61.1, O99.0, D53.8, D62 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов, Российское общество акушеров-гинекологов, Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров», Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО», Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний Список сокращений ЖДА – железодефицитная анемия ХПА – хроническая постгеморрагическая анемия ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки НТЖ – насыщение трансферрина железом СЖ – сывороточное железо СФ – сывороточный ферритин АХЗ – анемия хронических заболеваний ХБП – хроническая болезнь почек ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЖКТ – желудочно-кишечный тракт УЗИ – ультразвуковое исследование ПРА – послеродовая анемия MCV – средний объем эритроцита MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроциты IRIDA – рефрактерная к ферротерапии железодефицитная анемия