Женское бесплодие

Определение Бесплодие Заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности пары мужчины и женщины к репродукции Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов Этиология и патогенез Различные патологические процессы в репродуктивной системе женщины Этиологические и патогенетические факторы зависят от формы бесплодия Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет Эпидемиология РФ, 2023 г: 254,8 тыс. человек Из них с впервые установленным диагнозом – 66,8 тыс. человек МКБ N97._ Женское бесплодие 0-_, связанное с отсутствием овуляции 1-_, трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью) 2-_, маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки) 3-_, цервикального происхождения 4-_, связанное с мужскими факторами 8-_, другие формы женского бесплодия 9-_, женское бесплодие неуточненное N98._ Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением 0-_, инфекция, связанная с искусственным оплодотворением 2-_, осложнения, связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения 3-_, осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона 8-_, другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением 9-_, осложнения, связанные с искусственным оплодотворением, неуточненные Z31._ Восстановление и сохранение детородной функции 0-_, искусственное оплодотворение 1-_, оплодотворение 2-_, маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки) 3-_, другие методы, способствующие оплодотворению 4-_, исследования и пробы по восстановлению детородной функции 5-_, генетическое консультирование 6-_, общее консультирование и советы п о восстановлению детородной функции 8-_, другие меры по восстановлению детородной функции Классификация Бесплодие Первичное – состояние, при котором у женщины не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств Вторичное — состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит Клиническая картина Соответствует разделу «Жалобы и анамнез» Лечение Установление причины женского бесплодия → лечение согласно соответствующим клиническим рекомендациям Немедикаментозное лечение Избыточная / недостаточная масса тела → рекомендации по ее нормализации Индукцию овуляции у женщин с гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляцией целесообразно проводить только после достижения ИМТ>18,5 кг/м2 ввиду повышенного риска акушерских осложнений в случае наступления беременности Медикаментозное лечение Ановуляция и нормальный уровень эстрадиола и пролактина → овариальная стимуляция Кломифен, летрозол, гонадотропины Стимуляция овуляции летрозолом: 2,5 мг в сутки с 3-го по 7- й / с 5-го по 9-й дни менструального цикла, в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение дозы до 5 мг в сутки (максимальная дозировка 7,5 мг в сутки Гиперпролактинемия → агонисты допаминовых рецепторов Бромокриптин, каберголина NB! Не проводится Гормональное лечение эндометриоза (гестагены, аГнРГ) с целью повышения вероятности наступления беременности Гормональное лечение (гестагены, аГнРГ) при миоме матки Индукция овуляции при неуточненной форме бесплодия Хирургическое лечение Подозрение на внутриматочную патологию по данным УЗИ → гистероскопия и/или гистерорезектоскопия При таких заболеваниях, как полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки В ряде случаев необходимо сочетание гистероскопии и лапароскопии Гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения → лапароскопия При подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов и др. Эндометриоз при его хирургическом лечении → удаление видимых очагов эндометриоза в максимальном объеме и адгезиолизис Субмукозная миома матки → гистероскопическое хирургическое лечение NB! Не проводится Хирургическое лечение при субсерозной миоме матки при отсутствии показаний к хирургическому лечению Перекрут ножки узла Нарушение кровообращения в узле Большие размеры узла (одиночный узел >4 см / размеры матки более 12 недель беременности) Быстрый рост узла Хирургическое лечение при интрамуральной миоме матки с гистероскопически подтвержденным нормальным эндометрием при отсутствии показаний к хирургическому лечению Эмболизация маточных артерий при миоме матки Резекция яичников (дриллинг) при СПКЯ Алгоритмы действий врача Вспомогательные репродуктивные технологии Неэффективное лечение бесплодия консервативным или хирургическим методами → программы ВРТ ВРТ особенно показано при Мужском бесплодии Позднем репродуктивном возрасте пациентки Низком овариальном резерве Эндометриозе 3-4 стадии после проведенного хирургического лечения При нарушении проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа Протоколы овариальной стимуляции в программах ВРТ выбираются индивидуально с учетом возраста и овариального резерва пациентки, риска развития СГЯ и особенностей предыдущих циклов овариальной стимуляции С аГнРГ Бусерелин Гозерелин Трипторелин С антигонадотропин-рилизинг гормонами (антГнРГ) Ганиреликс Цетрореликс Различия протоколов овариальной стимуляции в зависимости от группы препарата Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по числу наступления беременности (ЧНБ) при сравнении протоколов с аГнРГ и антГнРГ у пациенток с «бедным» ответом. У пациенток с эндометриозом также не выявлено различий в ЧНБ при применении протоколов с аГнРГ и антГнР Предпочтительно аГнРГ при Низком риском СГЯ Асинхронным ростом фолликулов / преждевременной овуляцией при применении антГнРГ в прошлых циклах овариальной стимуляции Предпочтительно антГнРГ при Высоком риске СГЯ Дефиците массы тела Нормальном овариальном резерве и первым предстоящим протоколом овариальной стимуляции Перед овариальной стимуляцией по показаниям назначать гормональные препараты с целью синхронизации роста фолликулов Показания к назначению Рецидивирующие функциональные кисты яичников для профилактики их образования СПКЯ С целью планировании дня начала овариальной стимуляции (например, для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или потенциальной и суррогатной матерей) Начинать стимуляцию не ранее, чем через несколько после окончания гормональной терапии Назначаемые гормональные препараты Эстрадиола валерат Эстрадиол Прогестерон Дидрогестерон Гормональные контрацептивы системного действия, содержащие гестагены и эстрогены не показаны при использовании антГнРГ Режимы назначения гормональных препаратов off-label перед овариальной стимуляцией Эстрадиола валерат Перорально, 4 мг/сутки С 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции Режим назначения может варьировать Эстрадиол в виде трансдермального геля 3 мг/сутки в зависимости от препарата согласно инструкции к применению С 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции Режим назначения может варьировать Прогестерон В виде капсул перорально или вагинально 200 мг/сутки / 90 мг/сутки в виде геля День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения – вариабельны Дидрогестерон Перорально 20 мг/сутки День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения – вариабельны Овариальная стимуляция в программах ВРТ Исследований по оптимальному и безопасному числу овариальных стимуляций и кратности их назначения в течение года нет. Необходимо взвешенно подходить к данному параметру и своевременно предлагать пациентке выбор программы донорства гамет или эмбрионов при повторных неудачах получения эмбрионов для переноса в полость матки в циклах овариальной стимуляции Рекомбинантные гонадотропины Фоллитропин альфа Корифоллитропин альфа Фоллитропин альфа + лутропин альфа Фоллитропин бета Урофоллитропин Фоллитропин дельта Менотропины Возможно ограниченное применение кломифена у пациенток, входящих в группу риска по «бедному» ответу яичников, пациенток с риском СГЯ Овариальная стимуляция у пациенток с онкологическими заболеваниями Возможно ограниченное применение летрозола По 5 мг/сутки перорально Со 2-3-го дня менструального цикла на период овариальной стимуляции гонадотропинами до введения триггера финального созревания ооцитов С возможным продленным назначением летрозола при уровне эстрадиола после ТВП>250 пг/мл до достижения уровня эстрадиола <50 пг/мл Возможно ограниченное применение тамоксифена По 20 мг/сутки перорально Со 2-3-го дня менструального цикла на период овариальной стимуляции гонадотропинами до введения триггера финального созревания ооцитов Дозы гонадотропинов в зависимости от овариального резерва Сниженным овариальный резерв → не увеличивать дозу гонадотропинов более 300 МЕ У пациенток с низким овариальным резервом увеличение стандартной дозы гонадотропинов не повышает ЧНБ и частоту родов живым ребенком Стартовая доза гонадотропинов определяется индивидуально на основе возраста, ИМТ и показателей овариального резерва пациентки Триггер финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции Гонадотропин хорионический (ХГ) Хориогонадотропин альфа аГнРГ Бусерелин Гозерелин Трипторелин Критерий назначения триггера — наличие нескольких ведущих фолликулов от 16 до 22 мм в диаметре Пациентки с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию → триггер финального созревания ооцитов — аГнРГ Овариальная стимуляция → трансвагинальная пункция (ТВП) фолликулов (аспирация ооцитов) через 34-38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов Назначение триггера за 35-36 часов до планируемой пункции → минимальные риски получения незрелых ооцитов и спонтанных овуляций В условиях дневного стационара, в асептических условиях Может проводиться без обезболивания / под местной (парацервикальная блокада) / общей анестезией с помощью трансвагинального ультразвукового датчика со специальной насадкой и пункционных игл диаметром 17-22G Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений, связанных с пункцией, лучше использовать тонкие аспирационные иглы В редких случаях при невозможности выполнения ТВП (атипичное расположение яичников, выраженный спаечный процесс) ооциты могут быть получены трансабдоминальным доступом Наличие эндометриом → не показана их аспирация, проводится антибиотикопрофилактика Не показано промывание фолликулов у пациенток с нормальным ответом яичников У пациенток с низким ответом промывание фолликулов может способствовать повышению числа полученных ооцитов, хотя данные противоречивы Наружное кровотечение из стенки влагалища в месте прокола при ТВП → локальное давление в области раны длительностью не менее 1 минуты / тампонада влагалища длительностью не менее 2-х часов / наложение швов Дополнительно можно использовать гемостатические средства Эмбриологический этап ВРТ Идентификация и оценка зрелости ооцитов при их получении с целью отбора ооцитов для оплодотворения Сбор образца спермы для исследования и обработку спермы для проведения процедуры ЭКО или ИКСИ Экстракорпоральное оплодотворение ооцитов (ЭКО) или инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) с целью оплодотворения при получении ооцитов Культивирование эмбриона(ов) при получении эмбриона(ов) ИКСИ показано при У пациенток с эндометриозом и отсутствием мужского бесплодия недостаточно доказательств, чтобы советовать оплодотворение методом ИКСИ вместо ЭКО Обструктивной и необструктивной азооспермии, после получения сперматозоидов хирургическим путем, неподвижных сперматозоидах, глобозооспермии, некрозооспермии Получении эякулята, в котором концентрация прогрессивно-подвижных форм <0,1-0,5*10 /мл Использовании ооцитов после криоконсервации и размораживания Премплантационное генетическое тестирование (ПГТ) Отсутствии и низком проценте оплодотворения в предыдущих программах ВРТ с оплодотворением методом ЭКО В программах с дозреванием ооцитов in vitro (IVM) Не используется рутинный отбор сперматозоидов методами ПИКСИ (инъекция сперматозоида, отобранного по физиологическому признаку, в цитоплазму ооцита) и ИМСИ (инъекция сперматозоида, отобранного по морфологическому признаку при большом увеличении, в цитоплазму ооцита) Допустимы в у пациентов с повторными неудачами имплантации и привычным выкидышем Вспомогательный хетчинг (рассечение блестящей оболочки) нативного или размороженного эмбриона рутинно не используется , показан при Изменении морфологии блестящей оболочки эмбриона Плохом прогнозе наступления беременности (повторные неудачи имплантации, эмбрионы низкого качества) Биопсии эмбрионов для ПГТ В данных подгруппах пациентов вспомогательный хетчинг способствует повышению ЧНБ, но и увеличивает риск многоплодия Наличие показаний к ПГТ → биопсия эмбриона Необходимость хранения эмбрионов с целью дальнейшего использования → криоконсервация Также используется программа криоконсервации гамет (ооцитов, сперматозоидов) с целью сохранения биоматериала Предпочтительно криоконсервировать эмбрионы отличного и хорошего качества на стадии бластоцисты (5 или 6 день развития), криоконсервация на более ранних стадиях развития эмбриона также возможна Криоконсервацию ооцитов проводить не позже, чем через 120 минут после получения при ТВП фолликулов Показана криоконсервация ооцитов и эмбрионов методом витрификации, при этом на одном носителе следует помещать не более 2-х эмбрионов (при криоконсервации эмбрионов после биопсии и ПГТ — по 1 эмбриону на носитель) или не более 4-х ооцитов Пациентка и/или ее партнер имеют заболевания или состояния, ассоциированные с высоким риском передачи наследственной патологии потомству → ПГТ-М и/или ПГТ-СП (преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов на моногенные заболевания или структурные хромосомные перестройки) Носители генных мутаций, сцепленных с Х-хромосомой и/или с Y-хромосомой Носители генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания Носители хромосомных аномалий К онсультация генетика п ациентам, имеющим по результатам ПГТ эмбрионы с мозаицизмом, для решения вопроса о возможности переноса эмбриона с мозаицизмом Перенос эмбриона(ов) (ПЭ) Через 48-144 часа после получения и оплодотворения ооцитов (на 2-6 сутки развития эмбрионов) Эмбрионы можно переносить в полость матки до 7-го дня после ТВП (оптимально на 5-6-й день на стадии бластоцисты) Выбор дня ПЭ определяется в зависимости от числа, качества и характера дробления эмбрионов Перед ПЭ проводится аккуратное удаление слизи из области цервикального канала стерильным тампоном, смоченным раствором натрия хлорида или с помощью аспирации шприцем, соединённым с катетером Используется мягкий катетер Оптимальное место помещения эмбрионов в полости матки — верхняя или средняя треть полости матки на расстоянии не ближе 1 см от дна матки (15-20 мм от дна матки) Извлечение катетера из полости матки производить медленно сразу после завершения манипуляции Менее чем в 3% случаев эмбрионы остаются в катетере → после завершения процедуры необходимо проверить оставшееся в катетере содержимое на наличие эмбрионов Если эмбрионы не были перенесены, их следует поместить в новый катетер и сделать повторный перенос Рутинная анестезия при ПЭ не проводится Назначаются в день ТВП яичников / первые 3 суток после нее для поддержания посттрансферного периода (из-за функциональной недостаточности желтых тел при одномоментной аспирации фолликулов) Отсутствие беременности→ препараты отменяются с началом менструально-подобного кровотечения Препараты прогестерона / дидрогестерон Длительность назначения в случае наступления беременности определяется врачом-акушером-гинекологом в соответствие с инструкцией к назначению, особенностями течения беременности и анамнезом пациентки, но обычно продолжается не менее 12 недель беременности После ПЭ у пациенток с нормальным и низким овариальным ответом для дополнительной поддержки пострансферного периода могут быть назначены аГнРГ (кроме депо-форм) Не следует назначать препараты ХГ после ПЭ с целью поддержания посттрансферного периода, если они использовались качестве триггера финального созревания ооцитов Ассоциировано с повышением риска развития СГЯ Препараты эстрадиола валерата / эстрадиола Не стоит назначать при толщине эндометрия 8 мм и более Толщина эндометрия на этапе завершения гонадотропной стимуляции <8 мм → применение возможно до и после ПЭ Данные в пользу увеличения ЧНБ при данном назначении противоречивы Режимы назначения лекарственных препаратов off-label Эстрадиола валерат: перорально по 2-6 мг/сутки Эстрадиол: в виде трансдермального геля по 1-3 мг/сутки в зависимости от лекарственного препарата согласно инструкции к применению Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально Пациентка с ПНЯ / нерегулярным менструальным циклом / с тонким эндометрием при подготовке к переносу размороженных эмбрионов после их криоконсервации назначается циклическая гормональная терапия препаратами эстрадиола валерата / эстрадиола в фолликулярную фазу и препаратами прогестерона / дидрогестероном перед переносом размороженных эмбрионов, с продолжением сочетанной гормональной поддержки в посттрансферном период Эстрогены Эстрадиола валерат перорально по 4-8 мг/сутки Эстрадиол в виде трансдермального геля по 2-4 мг/сутки Препараты прогестерона / дидрогестерон Отменяются при отсутствии беременности Длительность их назначения в случае наступления беременности определяется акушером-гинекологом индивидуально и продолжается до не менее 12 недель беременности ПРЭ можно осуществлять также в естественном или модифицированном естественном менструальном цикле Препараты прогестерона / дидрогестерон для поддержки посттрасферного периода назначаются после подтверждения овуляции У пациенток с повторными неудачами имплантации в криоциклах ПРЭ можно проводить на фоне предварительного назначения аГНРГ пролонгированного действия (трипторелин, бусерелин, гозерелин) с последующей подготовкой эндометрия препаратами эстрадиола валерата / эстрадиола в фолликулярную фазу и препаратами прогестерона / дидрогестероном в лютеиновую фазу Пациентки с ПНЯ / с отсутствием яичников / при ПРЭ, полученного из донорских ооцитов или донорского эмбриона → препараты эстрадиола валерата / эстрадиола до и после ПРЭ (off-label) Эстрадиола валерат перорально по 4-8 мг/сутки Эстрадиол в виде трансдермального геля по 2-4 мг/сутки Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально Внутриматочная инсеминация (ВМИ) Проводится в периовуляторный период через 0-36 часов после пика ЛГ / введения триггера финального созревания ооцитов ВМИ проводится при наличии следующих условий Отсутствие женского бесплодия трубного происхождения Отсутствие женского бесплодия, связанного с мужскими факторами У пациенток раннего репродуктивного возраста (35 лет и младше) ВМИ может быть рассмотрена как 1-й этап лечения бесплодия перед использованием ВРТ При отсутствии овуляции ВМИ проводится в сочетании с индукцией овуляции с использованием кломифена, летрозола, гонадотропинов Эффективность ВМИ при неуточненной форме бесплодия не доказана Эффективность ВМИ существенно ниже эффективности ЭКО, и составляет 10-20%, что соответствует ЧНБ в циклах с естественным зачатием При неэффективности ВМИ в течение 3-4 циклов показаны ВРТ После ВМИ назначаются препараты прогестерона / дидрогестерон Профилактика и ДН Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности Нормализация массы тела Отказ от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения Информировать пациентку о правилах здорового образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов) Отказ от курения и приема алкоголя Правильное питание Отказ от вегетарианства (риск задержка роста плода) Снижение потребления кофеина (более 300 мг/сут → риск прерывания беременности и рождения маловесных детей) Отказ от потребления рыбы, богатой метилртутью Тунец, акула, рыба-меч, макрель Снижение потребления пищи, богатой витамином А Говяжья, куриная, утиная печень и продукты из нее Потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ Употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна Избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц (источники листериоза и сальмонеллеза) Заболеваемость листериозом беременных женщин выше (12/100 000), чем в целом по популяции (0,7/100 000) Пероральный прием фолиевой кислоты в дозе 400- 800 мкг в день при наступлении беременности Доза фолиевой кислоты зависит от риска возникновения дефектов нервной трубки, высокий риск — при наличии дефекта нервной трубки в анамнезе или семейном анамнезе, наличии синдрома мальабсорбции у женщины Фолиевая кислота может быть назначена как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами Пероральный прием калия йодида в дозе 200 мкг в день при наступлении беременности Как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами Рекомендации по профилактике осложнений ВРТ Не показана овариальная стимуляция при наличии опухолей и опухолевидных образований яичников за исключением эндометриоидных кист и функциональных кист малых размеров (< 3 см в диаметре) с целью профилактики осложнений Размеры нормального фолликула и желтого тела могут достигать 3 см в диаметре Удаление небольших эндометриом (<3 см в диаметре) перед овариальной стимуляцией не показано , особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза Операция остается обязательной при наличии опухолевидных образований категории O-RADS-3 и выше и у женщин с синдромом тазовых болей Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриомах перед ВРТ имеет потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет КАФ) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников При наличии полипов эндометрия и/или миомы матки с показаниями к хирургическому лечению и/или внутриматочных синехиях ПЭ / ВМИ н е показаны Оценка риск ТЭО до начала овариальной стимуляции Профилактика многоплодной беременности — перенос не более 2-х эмбрионов Перенос 1 эмбриона Пациенткам 40 лет и младше при переносе эмбриона на стадии бластоцисты Пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность) и/или патологией матки (однорогая матка, рубец на матке, миома матки и др.) При переносе эуплоидного эмбриона по результатам ПГТ-А При переносе эмбриона, полученного из донорского ооцита При переносе эмбриона в программе суррогатного материнства В случае использования аГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции ПЭ в данном цикле не показан в связи со снижением результативности клинических исходов При росте 3-х и более доминантных фолликулов по данным УЗИ фолликулогенеза — ВМИ не используется Профилактики СГЯ у пациенток с избыточным овариальным резервом Протокол овариальной стимуляции с антГнРГ (профилактикиа СГЯ) Ганиреликс Цетрореликс Низкие стартовые дозы гонадотропинов Фоллитропин альфа Корифоллитропин альфа Фоллитропин альфа + лутропин альфа Фоллитропин бета Урофоллитропин Фоллитропин дельта Менотропины Профилактики СГЯ у пациенток с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию в качестве триггера финального созревания ооцитов аГнРГ Бусерелин Трипторелин Отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (сегментация цикла) После ТВП назначаются антГнРГ Ганиреликс Цетрореликс Назначаются со дня ТВП в течение 5-8 дней в дозе 0,25 мг /сутки подкожно Применение летрозола для профилактики СГЯ еще не получило официального признания, однако его назначение в дозе 7,5 мг ежедневно в течение 5 дней со дня ТВП снижают риск СГЯ у пациенток группы риска ПЭ (ПРЭ) с использованием мягкого катетера Извлечение катетера из полости матки производить медленно сразу после завершения манипуляции Профилактика кровотечений, связанных с ТВП Проведение минимального количества проколов стенки влагалища и яичников Профилактика гнойно-воспалительных осложнений При возникновении инфекционных заболеваний отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (сегментация цикла) Рутинная антибиотикопрофилактика при ПЭ (ПРЭ) не проводится Организация медицинской помощи Пациентки с бесплодием наблюдаются в женских консультациях 3-го уровня Кабинеты сохранения и восстановления репродуктивной функции женских консультаций Консультативно-диагностические отделения перинатальных центров, республиканских, краевых, областных, окружных родильных домов, центров охраны материнства и детства, центров охраны здоровья семьи и репродукции Обязательное условие — обследование и лечение обоих партнеров Рекомендуемая длительность обследования, включая проведение лечебно-диагностической лапароскопии, для установления причин бесплодия не должна превышать более 6 месяцев с момента обращения пациентов в медицинскую организацию по поводу бесплодия При неэффективности лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше показано лечение с помощью ВРТ Длительность ожидания проведения ВРТ при получении направления для проведения ВРТ должна составлять не более 3-х месяцев с момента получения направления Показаниями для госпитализации в стационар при проведении программ овариальной стимуляции и/или ВРТ являются следующие осложнения СГЯ средней или тяжелой степени Влагалищное кровотечение Внутрибрюшное кровотечение Осложнения после анестезии Травма тазовых органов Острые аллергические реакции на прием лекарственных препаратов Гнойно-воспалительные осложнения после ТВП яичников Тромбоэмболические осложнения Перекрут яичника Информация для пациента Вероятность зачатия самая высокая в первые месяцы незащищенного полового акта и постепенно снижается Примерно у 80% супружеских пар беременность наступает в течение первых 6 месяцев Время зачатия увеличивается с возрастом Способность к зачатию у женщин значительно снижается после 35 лет У мужчины параметры спермы также снижаются после 35 лет, но способность к оплодотворению яйцеклетки может не изменяться до 50 лет Вероятность зачатия возрастает с частотой полового акта каждые 2 дня У мужчин с нормальным качеством спермы, ее концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции Вероятный интервал зачатия определяют, как 6-дневный интервал, заканчивающийся в день овуляции Наиболее оптимальное время для зачатия — последние 2-3 дня перед овуляцией, определяемой по мочевому тесту Определение оптимального интервала зачатия наиболее актуально у супружеских пар с редкими половыми актами Использование вагинальных смазок на водной и силиконовой основе, оливкового масла, могут ухудшать выживаемость сперматозоидов и снижать вероятность зачатия Нет никаких доказательств, что положение тела во время полового акта и после него может влиять на вероятность зачатия Здоровый образ жизни, правильное питание, нормальная масса тела могут увеличить вероятность зачатия у женщин с овуляторной дисфункцией Время зачатия увеличивается в 2 раза при ожирении Женщина, планирующая беременность, должна до зачатия и до 12 недель беременности принимать фолиевую кислоту в дозе 400 мкг/сутки для снижения риска аномалий нервной трубки у плода Потребление алкоголя и кофеина (более 5 чашек в день) может отрицательно влиять на возможность наступления беременности Потребление алкоголя более 20 г этанола в день увеличивает риск бесплодия на 60% Курение увеличивает риск бесплодия в 1,6 раз Высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1,45 раз Посещение сауны не снижает шансы на зачатие у женщины и безопасно при неосложненной беременности У мужчин образ жизни целесообразно направить на уменьшение тепловых воздействий на яички Мужчина или женщина, планирующие беременность и имеющие хронические вирусные инфекции, такие как гепатит В, гепатит С или ВИЧ, должны быть направлены в специализированные центры, имеющие соответствующий опыт и возможности для обеспечения адекватного наблюдения с оценкой всех рисков в отношении рождения здорового потомства Для женщин моложе 35 лет консультации акушера-гинеколога для обследования и лечения следует начинать после 12 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия Для женщин старше 35 лет — через 6 месяцев Для обследования в связи с отсутствием беременности супружеской паре необходимо обратиться к врачу-акушеру-гинекологу и врачу-урологу для первичной консультации Обследование супружеской пары начинают одновременно: женщина — у гинеколога, мужчина — у уролога Обследование проводят в ЖК и поликлинике Обследование для выявления причины бесплодия у женщины включает Беседу с врачом для оценки жалоб и данных о характере менструаций, ранее перенесенных заболеваниях, предшествующем лечении Исследование на наличие инфекций Оценку овуляции (по данным мочевого теста на овуляцию и уровню прогестерона в крови, определяемому за 6-7 дней до предполагаемой менструации) Оценку проходимости маточных труб по данным рентгенологического исследования (гистеросальпингографии / эхогистеросальпингоскопия) Оценку матки и ее придатков по данным ультразвукового обследования (размеры матки, яичников, количество фолликулов в яичниках) Оценку уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы Обследование мужчины Начинаются с анализа спермы (самый важный показатель) Дальнейший перечень обследования определяет врач-уролог Обследование занимает 1-2 месяца. По результатам обследования врач назначает лечение В 10-15% случаев у супружеской пары не удается установить причину бесплодия. У таких пар самым эффективным методом лечения является ЭКО ЭКО — самый эффективный метод достижения беременности не только у супружеских пар с неустановленной причиной бесплодия, но и при всех остальных причинах отсутствия беременности как у женщин, так и у мужчин Программа ЭКО включает Стимуляцию яичников, для того чтобы вызвать рост не одного, а нескольких фолликулов и получить несколько яйцеклеток для оплодотворения Пункцию фолликулов и забор яйцеклеток Оплодотворение яйцеклеток спермой Культивирование эмбрионов Перенос эмбрионов в полость матки Результат программы ЭКО оценивают через 14 дней по мочевому тесту на беременность или по уровню ХГЧ в крови Ожидаемая частота наступления беременности у женщин до 35 лет составляет около 30% После 35 лет этот показатель снижается в 2 раза, а после 40 лет достигает минимальных значений С возрастом организм женщины стареет, и, хотя запас фолликулов в яичниках еще есть, начинают созревать яйцеклетки, неспособные дать нормальный генетический потенциал эмбриону При переносе таких эмбрионов в полость матки беременность не наступает или прерывается на раннем сроке Необходимость подготовки к программе ЭКО и перечень лечебных мероприятий определяет врач по результатам амбулаторного обследования Женщинам с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) необходимо снижение массы тела и коррекция метаболических нарушений Нормальный вес — залог большего успеха ЭКО При выявлении патологии в полости матки (полипы, подслизистые миомы, синехии) необходимо проведение хирургической гистероскопии, при подозрении на эндометриоз, опухоли яичников — хирургической лапароскопии Критерии оценки качества № Критерии качества диагностики и лечения бесплодия 1 Назначен прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный 2 Назначено микроскопическое исследование влагалищных мазков 3 Назначено молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекции, передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) 4 Назначено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови 5 Назначено определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови 6 Назначено исследование уровня пролактина в крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) 7 Назначено исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) 8 Назначено исследование уровня лютеинизирующего гормона в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) (при нарушении менструального цикла) 9 Назначено ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное) (в раннюю фолликулярную фазу цикла) (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) 10 Назначена гистеросальпингография или контрастная эхогистеросальпингоскопия (для установления диагноза, при отсутствии медицинских противопоказаний) (неприменимо при направлении на лапароскопию диагностическую) 11 Назначен прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный партнера пациентки 12 При наличии гинекологических и/или эндокринных заболеваний выполнено обследование согласно клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям 13 При установлении причины бесплодия выполнено лечение согласно клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям 14 Назначено лечение бесплодия с использованием программ вспомогательных репродуктивных технологий после неэффективного лечения консервативным или хирургическим методами № Критерии качества проведения программ ВРТ и внутриматочной инсеминации 1 Назначен прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный (перед программой вспомогательных репродуктивных технологий) 2 Выполнен полный перечень обследований (перед программой вспомогательных репродуктивных технологий) 3 Выполнена индивидуальная подборка протокола овариальной стимуляции с учетом возраста и овариального резерва, риска развития синдрома гиперстимуляции яичников и особенностей предыдущих циклов овариальной стимуляции (на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий в случае овариальной стимуляции, при отсутствии медицинских противопоказаний) 4 Выполнена трансвагинальная пункция фолликулов яичников через 34-38 часов после введения гонадотропина хорионического или хориогонадотропина альфа, или бусерелина, или гозерелина, или трипторелина (в случае их созревания, при овариальной стимуляции, на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий) (не относится к программе переноса размороженного эмбриона(ов) и внутриматочной инсеминации) 5 Выполнено внутриматочное введение эмбриона или внутриматочное введение криоконсервированного эмбриона (не более 2-х эмбрионов через 48-144 часа после получения и оплодотворения ооцитов (на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий в случае проведения переноса эмбрионов) 6 Назначены препараты прогестерона или дидрогестерон (для поддержания посттрансферного периода) (после переноса эмбриона(ов) или переноса размороженного(ых) эмбриона(ов) на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий) 7 Назначены препараты прогестерона или дидрогестерон после внутриматочной инсеминации О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов ООО «Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ)» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026